作者 | 王静
单位 | 空军军医大学第二附属医院检验科
艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征，是一种慢性而致命的传染病，因感染人类免疫缺陷病毒（HIV）引起。艾滋病毒抗体检测是常用的艾滋病筛查方法，阳性一般意味着感染，阴性则意味着没有感染。
那么，HIV抗体检测会有“漏网之鱼”吗？答案是肯定的。截至目前，全球已报道28例HIV抗体阴性的艾滋病病例，我国在2017年、2019年也有两例病例报道。
我科近期接诊了一例HIV抗体阴性的艾滋病病例，特分享如下。
案例经过
患者男性，44岁，2021年6月17日以“口腔、咽部疼痛2月，发热半月余”来我院传染科门诊就诊，具体经过如下：2021年5月初因应用“英夫利昔单抗”治疗银屑病后出现口腔溃烂，进食困难，且全身疼痛不适，伴有乏力，当地某医院就诊，住院进行对症治疗，缓解了全身疼痛症状；
5月中旬咽部疼痛，影响进食，到当地诊所就诊后反而加重，言语受限；6月3日出现发热，6月10日又就近到另一家医院就诊，诊断为“口腔念珠菌”感染，应用“制菌霉素”后虽然言语恢复但仍有发热，口腔溃烂仍然存在；患者又转到第三家医院住院系统查体治疗，也未见有好转；由于仍有发热，患者来到唐都医院传染科就诊。来时患者精神极差，自述近期体力差、食欲差，体重减轻约15kg。收住院后主管医生查体：“精神萎靡，消瘦貌，口腔可见大量白色菌斑，全身可见大片陈旧性皮疹，部分伴有脱屑”，初步诊断为“口腔念珠菌病、银屑病”，完善各项入院辅助检查，患者感染八项（HISCL化学发光法）结果如下：
人免疫缺陷病毒抗原抗体检测有反应（18.3C.O.I），依据《全国艾滋病检测技术规范（2020年修订版）》中“不区分抗体抗原检测试剂的筛查检测流程”，检验科工作人员使用两种不同厂家第三代抗体试剂进行双孔复检，结果均为阴性艾滋病人自述，同时确定当日实验的人、物、料、法、环均无异常。
图 不区分抗体抗原检测试剂的筛查检测流程
同时，检验科工作人员还查看了其他化验结果：
虽然双抗体试剂复检均为阴性，但是HIV抗原抗体检测有反应结果为18.3C.O.I，患者是由于自身免疫性疾病（银屑病）导致的假阳性还是另有隐情呢？检验科免疫组工作人员立即进行临床沟通，再次询问患者流行病史后得知患者两年前有同性性接触史，但其自述外院住院时HIV抗体检测结果均为阴性。于是告知主管医生，我科目前使用HIV第4代抗原抗体联合检测试剂，此患者HIV为“有反应”，但使用两种第三代酶免抗体检测试剂进行双孔复检结果均为阴性，结合患者流行病学史等，我们建议患者行HIV核酸检测，并于2-4周后随访，报告HIV为“待复检”。
与临床医生进一步沟通得知，患者的胸部CT结果为“双肺广泛性淡片状模糊高密度影及左肺下叶内前基底段条片状模糊高密度影，考虑感染性病变”，结合其临床症状，高度怀疑肺孢子菌肺炎，此类疾病多发生于免疫缺陷患者，而此患者又有高危性接触史，不得不让临床医生与检验人员都擦亮双眼。向疾控中心汇报并沟通后，送血样做抗体确证实验及HIV核酸检测，6月28日WB确证实验结果显示无目的条带--阴性，这与三代ELISA抗体检测试剂的结果是一致的；但核酸检测结果却为HIV-RNA定量1.85×107IU/mL；HIV-DNA定量4.14×104copies/106cells；进而进行流式细胞仪检测，结果：CD4细胞计数360/µL，CD8计数1190/µL。
图 第一次淋巴细胞计数结果
同步进行HIV抗原抗体联合检测结果与前次一致，用两种试剂（酶联免疫法）进行双孔复检，HIV抗体仍为阴性；复查血常规，发现白细胞计数由8.12下降到4.46×109/L：
案例分析
此病例的特点为：
患者有危险性性行为史，艾滋病风险不能完全排除；
患者体重明显减轻，较前降低20%；
“口腔溃烂”之前应用过免疫抑制剂“英夫利昔单抗”治疗银屑病；
肺部影像检查高度提示肺孢子菌肺炎（我院未开展孢子菌涂片），而这个病，好发于免疫功能低下人群及艾滋病人。
入院检查HIV初筛试验有反应性，但蛋白印迹试验（金标准）为阴性。CD4阳性T淋巴细胞计数，360个/mm3（参考值414-1123）。HIV-RNA定量1.85×107 IU/mL；HIV-DNA定量4.14×104copies/106cells；白细胞计数短时间内急速下降。
根据《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》行标WS293-2019：HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验>5000CPs/mL即可诊断为HIV感染；HIV感染和伴有至少一种成人AIDS指征性疾病即可诊断为AIDS。所以可诊断此患者为：HIV抗体阴性的艾滋病，伴肺孢子菌感染，口腔念珠菌感染。由于WB结果为阴性，未能出具阳性报告，因此患者没有拿到免费治疗药物，2021年7月9日，第二次确证实验结果仍为阴性，而核酸定量仍显示高拷贝数。复查CD4细胞计数115/µL、CD8细胞计数420/µL，比前次值明显下降，且已经提示重度免疫缺陷。传染科医生与患者再次沟通后，患者同意进行HARRT治疗。治疗后，病情逐渐好转，肺部阴影缩小，7月21号出院。
之后，对他的血液样本进行HIVRNA测序，此人为HIV-1型B+C亚型，为国人流行亚型，且未发现耐药基因。
图 第二次淋巴细胞计数结果
虽然诊断最终水落石出，但仍有两点疑问：一、此患者曾在其他医院住院两次，直到我院入院12天后，诊断才终于明确。那么，患者先后三次住院治疗，为何入院HIV检查，只有一家医院检验科能够检测出p24抗原？二、导致患者抗体检测一直为阴性的原因是什么？
入院检查项目中均有HIV抗原抗体检测，但前两次住院时抗原抗体检测均为阴性，可能原因为仪器试剂的敏感度不同。目前HIV的初筛试验采用的是第4代试剂，第4代HIV检测试剂比单独检测HIV抗体的试剂更为敏感，能够检出P24抗原为阳性但抗体还未阳转的HIV感染窗口期样品［1-3］。
但此患者口述2年前有危险性行为史，因此前两次入院不可能在窗口期（14-21天），那还可能是由于检测试剂的敏感性不同导致，根据《2019年全国艾滋病病毒抗体诊断试剂临床质量评估报告》，对HIV-1型p24抗原线性及灵敏度参考品的检测结果显示，虽参评的16种试剂均满足我国对抗原检测灵敏度的要求（即最低抗原检出浓度≤2.5IU/mL），但不同试剂的抗原检测灵敏度也存在差别，我科实验室使用的希森美康试剂的灵敏度能达到0.313IU/mL。
核酸阳性抗体阴性出现的原因为何？目前为止，在已报道的HIV抗体阴性的艾滋病病例中，对抗体阴性的原因仍不十分明确，但此病例可能的原因有：
（1）罕见HIV基因型感染。根据HIV基因的差异，目前可将HIV分为HIV-1型和HIV-2型。包括我国在内，全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限于西部非洲和西欧，北美也有少量报告，传染性和致病性均较低。目前HIV抗原抗体检测试剂主要检测HIV-1型。但此病例患者并未去过国外，后期测序基因型为HIV-1型，B+C亚型，为国人流行亚型，且未检测到耐药基因。
（2）免疫抑制药物英夫利昔单抗可能抑制了此患者的体液免疫反应。众所周知，HIV的靶细胞为CD4+T细胞，而CD4+T可通过巨噬细胞活化CD8+T细胞，使其发挥杀伤功能，多种亚群的CD4+T细胞还参与了体液免疫作用。功能正常及数量足够的CD4+T细胞可促进生发中心的形成、参与抗原呈递以及B淋巴细胞和浆细胞的分化、迁移和成熟，有助于维持记忆B淋巴细胞的稳定性。许多研究发现CD4+T细胞的数量对HIV抗体滴度影响很大，因为B淋巴细胞必须被CD4+T细胞激活，才能发出产生抗体的信号，所以极低的CD4+T细胞水平可能会破坏这种信号传递，从而严重抑制体液免疫，最终导致血清抗体滴度极低，不能被发现。患者前期所应用的英夫利昔单抗为TNF-α拮抗剂，可诱导T细胞和巨噬细胞凋亡。有文献报道，HIV患者对利福昔单抗有良好的耐受[4]，但也有文献报道此药物也可诱发机会性感染[5]，因此，英夫利昔单抗对HIV感染患者的影响有可能发挥“双刃剑”的作用。而此患者在应用英夫利昔单抗之后不久便出现口腔溃烂、发热、肺孢子菌感染的症状，很可能是诱导了机会性感染，并诱导了CD4+T细胞的凋亡，使患者的细胞免疫、体液免疫均受到了抑制，以至于抗体滴度极低，不易被检测到。从此患者淋巴细胞计数结果我们也可以看出，在应用HARRT之前，短短一周时间，患者CD4、CD8细胞计数分别从360/μL、1190/μL降到了115/μL、420/μL。因此，这一切的导火索，就是“英夫利昔单抗”的应用，本是治疗银屑病的良药，用在此患者身上却诱导了由HIV感染导致的机会性感染，成为压倒患者的最后一根稻草。也有文献报道，使用免疫抑制药物霉酚酸酯，可抑制艾滋病体液免疫，导致HIV抗体缺乏或滴度低至难以检测到[6]。
总 结
由此病例，可以体现HIV核酸检测不可估量的价值。核酸检测比抗体检测的窗口期提前了2周［7-8］，是现有检测技术缩短窗口期的最好方法。
根据《全国艾滋病检测技术规范（2020年修订版）》，HIV核酸检测可用于筛查试验有反应但抗体确证试验不确定或阴性样本的判定；对筛查试验有反应但抗体确证试验不确定或阴性的疑似艾滋病晚期患者需将核酸检测、临床病史和CD4+T淋巴细胞计数检测结果综合判断。对于抗体筛查试验阴性但免疫功能低下者，也可进行核酸检测，结合临床综合判断［9］。虽然核酸检测目前只作为HIV检测的补充实验，但其重要性不可忽视。结合案例，如果HIV抗体检查阴性，但临床高度怀疑HIV感染或结合患者流行病学史提示可能是艾滋病时，抗原检测则有利于降低HIV的漏检率，当抗原检测结果异常时，应尽快行HIV核酸检测，以提高HIV感染窗口期检出率，为临床疾病诊治提供有力证据。
【参考文献 】
[1]Weber B，BergerA艾滋病人自述，RabenauH，etal．Evaluationof a new combined antigen and antibody human immunodeficiency virusscreening assay,VIDAS HIV DUO u1tra．ClinMicrobiol 2002;40(4):1420-1426．
[2]WeberB,Gurtler I,Thorstensson R, et al. Multicenter evaluation of a newautomated fourth- generation human immunodeficiency virus screeningassay with a sensitive antigen detection module and high specificity.Clin Microbiol 2002;40(6) : 1938-1946．
[3]白浪，雷秉钧．HIV/AIDS实验室检测及其研究进展．中国循证医学杂志2008;8(3):206-209.
[4]BernardesC, Russo P, Carvalho D, et al. Primary HIV infection in a Crohn'sdisease patient receiving infliximab maintenance therapy. AIDS 2018;32: 130-131.
[5]ZimmerlichS, Eder IB, Simon JC and Kunz M. Mycobacterium marinum infection inan immunocompromised patient with infliximab. Eur J Dermatol 2020;30: 436-437.
[6]JurriaansS, Sankatsing SU, Prins JM, et al. HIV-1 seroreversion in anHIV-1-seropositive patient treated during acute infection with highlyactive antiretroviral therapy and mycophenolate mofetil. AIDS.2004;18(11):1607–8.
[7]中华人民共和国国家卫生健康委员会.艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准［EB/OL］.（2019-01-0）(2020-03-02).
[8] 王芳，栾燕，刘显智.核酸检测技术（NAT）在献血者人类免疫缺陷病毒筛查中的应用.中国输血杂志2010;23(10):892-894.
[9]中国疾病预防控制中心.全国艾滋病检测技术规范（2020年修订版）.中国疾病预防控制中心,北京2020.
