今年12月1日是第32个世界艾滋病日，今年的主题是“社区动员同防艾，健康中国我行动”（英文主题：Communities make the difference），期望充分发挥参与艾滋病防治工作的社会组织、医疗机构、居民委员会等社区的优势和作用，强调个人健康责任意识，全社会共同防控艾滋病，推进健康中国建设。
从2001年高效抗逆转录病毒治疗（HAART，俗称鸡尾酒疗法）在全球逐步广泛开展以来，艾滋病防治工作取得了令人瞩目的进展，已经成为可治疗、可管理的慢性疾病。与此同时，我们也无法忽视在抗病毒治疗过程中存在的挑战和威胁，比如因HIV耐药性导致的治疗失败已经引起世界卫生组织（WHO）的重视。WHO分别于2017年和2019年发布全球HIV耐药报告，报告指出，在部分地区，HIV耐药性数据已经超过可接受的范围，成为需要警示的问题。若不采取措施应对耐药问题，将可能成为实现诊断、治疗和治疗成功的90%-90%-90%防治目标 的一大阻碍。
我国艾滋病防治工作开展30年来，治疗实施情况如何？耐药问题在全球和中国要如何应对？实现90%-90%-90%目标还有哪些挑战？本报记者采访到首都医科大学附属北京地坛医院感染临床和研究中心主任，国家卫健委艾滋病专家组组长张福杰教授，为我们解读艾滋病疾病流行特点、治疗难点和趋势。
首都医科大学附属北京地坛医院感染临床和研究中心主任，国家卫健委艾滋病专家组组长张福杰教授
最大程度发现并早发现感染者是首要挑战
“目前，中国成人艾滋病病毒患者的治疗覆盖率已经达到83.4%，治疗的成功率是94%，但诊断发现并知晓自身感染状况的感染者和病人比例还不到70%。”
张福杰主任认为，如果针对已经诊断发现的感染者，他们的治疗覆盖率和治疗成功率，中国应该排在世界前列，但是基于艾滋病疫情估计，我们还有几十万的感染者仍未检测到，整体上拉低了“90%-90%-90%计划”的完成水平。
艾滋病病毒感染分为急性期、无症状期和艾滋病期。一般无症状期约为6-10年，少部分甚至更长才会转变为艾滋病患者。我国连续多年约有30%患者首次被诊断，已经处于艾滋病期艾滋病急性期艾滋病急性期，换一句话说，发现得很晚。这些未发现和晚发现的病人，可能在不知情的情况下，将病毒传给自己的配偶或他人。因此早发现和早诊断出艾滋病感染者对于整个艾滋病疫情的控制极为重要。同时，早诊断早治疗，对病人和社会也有很大的好处。
抗病毒治疗仍需优化
患者心理负担难减轻
1996年高效抗逆转录病毒治疗（HAART，“鸡尾酒疗法”）出现后解决了艾滋病患者的存活问题，将艾滋病从一种致死性疾病转变为一种可以治疗的慢性疾病。
张福杰主任认为：虽然这些年来新药不断创新，但还是面临一些困难和挑战，首先治疗仍然不能根除体内的全部病毒，患者需要终生服药；二是耐药的发生导致治疗的失败，甚至多重耐药可能导致的无药可用；最后是患者承受的心理负担和常人没有的障碍，社会歧视仍没有完全消除，以及结婚和生育等一系列的困难和问题。张福杰说：“药物都有一定的副作用，如疲劳、头晕、睡眠障碍等。尽管病毒被成功抑制，但是仍存在免疫炎性反应。与HIV阴性的人群相比，糖尿病、心脏病、肝脏损伤的发生率增加，某些肿瘤发病率增加，有些人出现早衰等，只能说接近预期寿命。下一步的目标是功能性治愈，即可以一定时间内甚至长时间的停用药物。终极的治愈目标还有很长的路要走”。
HIV耐药性：全球面临的挑战
WHO发布的《2019年艾滋病毒耐药性报告》（HIV drug resistance report 2019）中指出，在部分地区，HIV耐药性已经成为值得警示的问题。在非洲、亚洲及美洲等发展中国家，超过10%的没有治疗的成年患者出现对目前广泛使用的两种药物——依法韦仑和奈韦拉平的耐药性。
一旦病毒产生耐药性，病毒载量就会不断增加，治疗失败。对病人的免疫系统造成进一步的破坏。张福杰主任解释称，“如果患者出现了耐药，医生需要给其换成二线的药物，治疗花费增加，通常二线药物的治疗效果不如一线药物，同时带来新的药物毒副反应。”如果不能有效控制HIV耐药问题，将来一部分人很可能是无药可用，耐药性病毒还可能传播给他人，甚至发生多重耐药。”
美国为代表的西方国家，治疗从1987年单药开始、到90年代初的二联药物，由于不能很好的长时间抑制病毒，导致了相当普遍的耐药发生，整体耐药率比较严重。我国是2003年才开始标准的三药联合的抗病毒治疗，坚持治疗的病人成功率超过了90%。但是我国的部分地区，治疗失败率超过30%，耐药发生率已经比较严重。” 张福杰主任同时强调， “国内关于应对耐药问题的研究，包括最新的耐药检测技术的合作已经在进行中，从耐药对个体治疗和整体疾控的风险考虑，我们必须要做好准备。”
如何应对HIV耐药性
出现HIV耐药怎么办呢？WHO和不同国家都有针对艾滋病患者的诊疗指南。欧美国家还制定了耐药检测的指南，世界卫生组织制定了耐药检测指南。前者主要服务于个体，后者用于国家或地区的评估和制定策略。
“部分欧美国家是强制要求开始抗病毒治疗之前，必须对患者做耐药性检测，根据检测结果才能出治疗方案。”张福杰主任表示目前北京市政府给与在治疗前开展耐药检测的经费支持，但全国范围内尚未能实现治疗前检测常规化。
耐药检测的技术水平也在不断提高，近日美国FDA批准了一款二代基因突变测序技术。张福杰主任介绍说，依据普遍的一代基因检测方法，耐药毒株比例不超过20%时，就检测不到HIV耐药性。现在的二代基因测序技术，就能够进一步增加耐药监测的灵敏性和精确性，弥补一代测序的不足，一些一代测序检测不到的，通过二代测序就能发现了。地坛医院已经建立起这项新的技术。
面对艾滋病毒耐药可能导致的治疗危机，世卫组织在新的五年全球行动计划中，呼吁所有国家和合作伙伴共同行动起来，以预防、监测和应对艾滋病毒耐药性。对比全球流行趋势，目前国内艾滋病毒耐药整体处于低流行率水平，但从个体治疗与艾滋病防控的长远利益出发，对耐药问题的研究和投入需要引起各方的广泛重视，从技术、人员、资金等方面更加完善耐药检测与监测机制，从而进一步推动艾滋病治疗与防控目标的实现。
