▼ 导 读 ▼
— 李惠琴书记 —
云南省传染病院/艾滋病关爱中心/心理卫生中心第10期小海讲堂，云南艾滋关爱中心李惠琴主任就“二线抗病毒治疗药物新进展”开播，期间有很多典型代表性患者提问，李惠琴主任也认真做了解答，小海觉得非常有必要分享给大家，供大家参考。
问1：得了艾滋病真的的不影响寿命吗？
答1：得了艾滋病肯定会影响寿命，但尽快开始抗病毒治疗会相对提高寿命。如果cd4在200以下才开始治疗，平均寿命相比HIV阴性人群的平均寿命就会短；如果在免疫功能正常，CD4在350以上就开展治疗，平均寿命和HIV阴性的人群一样。早治疗的好处在于不仅可以提高病人的寿命和生命生活质量，还可以减少心血管发病、机会性感染，机会性肿瘤的发生。我们经常会说，现在艾滋病是可防可治的，它是一个慢性病，但我们一直强调三早——早发现！早诊断！早治疗！那么早治疗的前提是早发现早诊断，这里还是要提醒大家：有了高危行为之后，首先要马上做暴露后预防，服用阻断药，进行检测尽快确认是否感染；一旦感染，尽快启动抗病毒治疗，这是提高自己生命质量的根本。现在的互联网时代，尿液检查，干血斑检测，以及各种匿名购买的检测试剂，只要是合法正规的企业生产的，都是一种检测方法。
重点：早发现早诊断早治疗，可大大提高艾滋病人的生命长度。
问2：一线药物治疗失败，是在一线治疗药物组合里选药还是二线药物里选药？
答2：当一线抗病毒治疗失败，中国抗病毒治疗手册和国际以及世界卫生组织都有明确方案。换药不是说一定要将一线药物换成二线，也没有规定说哪些药物就一定是一线药物或二线药物，比如，一线药物AZT齐多夫定和一线药物TDF替诺福韦，在临床上也是互相转换的，没有一个绝对界限。换药要根据原则和个体情况综合判断来换，不是说哪一个药物一定可以换，哪一个药物一定不可以换，还是要哪种药物对自己的治疗效果有帮助。
问3：上药后1年，病载连续在50拷贝和1000拷贝之间，要不要更换二线方案，一般会怎么处理或建议？
答3：单通过病毒载量数据还无法判断是否耐药需要更换药物。一般情况下，当病毒载量大于500拷贝就会有耐药风险，这个数据，建议有条件尽量进行耐药检测，可以通过基因扩增技术来了解是不是耐药。同时临床上要高度警惕，从数值来看，属于病毒不完全抑制，有风险，必要时候要换抗病毒活性比较强的药物，比如像克立芝整合酶抑制剂这样的一个方案组合来进行抗病毒治疗，三个月以后再来进行病毒载量检测。
问4：服药8年，服用齐拉依组合，现在的状况是脂肪转移、腿部脂肪萎缩，腿部很瘦很瘦的，颈部出现脂肪堆积，水牛背。是否是药物副作用？如何防护，是否需要换药物组合？
答4：临床上把药物不良反应分为两类，第一类是近期发生的药物不良反应，也就是在治疗前三个月发生的不良反应，第二类是长期不良反应，也就是在治疗三个月以后甚至是更长时间发生的不良反应。脂肪转移是由于治疗方案当中的齐多夫定的毒副作用所导致，要尽快更换成TDF替诺福韦；临床医生在治疗的时候要密切关注患者的脂肪转移问题，脂肪转移最早会体现在面部，大致表现为：面部脂肪消失，鼻唇沟变深，脸变瘦，当患者一出现这个情况的时候就应该要更换治疗方案和药物了，不能等到四肢脂肪都萎缩了颈部脂肪堆积了再来换药。这个脂肪转移的情况会在换药后慢慢消失慢慢恢复正常，但是时间会比较长，需要患者有足够的耐心。
问5：上药前病载七万，cd4是600，2017年一月开始替拉依，2018年3月，cd4是1000+，病载300+，2018年6月，cd4是1200+，病载2000+，是该换药了么？依从性很好，每天晚上九点半服药，偶尔最多晚半小时，病载还能检测到是治疗失败吗？
答5：在服药依从性比较好的情况下，病载突然上升，要考虑是否在服药过程中和其他药物有相互作用和交叉反应，是否出现腹泻等情况，这些情况都会影响药物的吸收，影响药物浓度。3个月的时间，病毒载量从300反弹到2000，应该是一个治疗失败的表现，但是不一定耐药。是否耐药，要经过耐药检测来判断，还是建议他去咨询主治医生来具体分析。治疗失败有很多种情况，不能完全看病载指标，要根据治疗阶段，结合临床服药及其他指标综合判断，目前临床上有病毒检测有两种方法，一种是RNA检测治愈艾滋病，一种是DNA检测，目前最普及是RNA检测。
问6：感染者需要打23肺炎疫苗和流感疫苗吗？
答6：作为HIV感染者，免疫接种不是禁忌。流感疫苗可以注射，但肺炎疫苗需要注意。因为肺炎疫苗人一生只能注射两针，一般不主张在青壮年的时候打针。在云南省，65岁以上的老年人可以免费进行注射，五年之后再接种一次。
问7：2018年4月10日上药替拉依，7月14日自费检测病毒载量， 2.4w拷贝。 这三个月Cd8，cd4比值一直在0.28-0.29，上不去。cd4从300上到440.这样是不是确定耐药必须换二线了？需要换药吗？
答7：综合以上提供的数据看，病载治疗3个月后能够下降10倍，也就是一个log；cd4从300涨到440，也就是说三个月的时间涨了140，这都是治疗有效的一个表现。 临床上，在治疗开始前，做一次基线检测，3个月后，做一次检测用来预测疗效，在治疗半年后再做一次检测，看看病毒载量是否下降到检测不到的水平。，由于提供的数据没有前后数据参照，不能轻易下结论说是耐药了，需要换药了。
建议：临床上，建议患者在开始抗病毒治疗之前都进行一次基线病载检测，方便临床上医生指标对照，从而来更好的预测和评估疗效。
问8：体重低于120，依非韦伦能不能减量服用，如果可以，怎么操作？
答8：根据北京协和医院的血药浓度的监测数据显示，由于中国人体格小，体重轻，服用600毫克的依非韦伦，往往表现出很多不良反应，噩梦，嗜睡等等。建议，体重在60公斤以下的可以考虑减药，减到400毫克，目前市面上有200毫克的，可以服用200毫克两粒，一天一次，具体咨询当地临床主治医生。未来中国很快就会有400毫克的仿制药，一天服用一次，一次一片。
问9：服用替拉依组合半年，用药前CD4 283，服药70天病载检测结果TND（检测不到），CD4 220，现在就是感疲乏累，有些抑郁，体重115斤。该怎么办？吃中药调理可以吗？
答9：首先，抑郁的问题值得重视，请赶快到有心理关怀咨询能力的进行抑郁程度评价和评分，如果确实诊断有抑郁倾向，需要将依非韦伦尽快更换为克力芝。其次，CD4检测数值受很多因素影响，熬夜，感冒或者合并感染CD4都会降低。在每一次CD4的检测，即使是同一个实验室同一个人检测，上下波动25%，都属于属于正常变异度，不能仅凭一次cd4数值绝对数来判断疗效，还要参考病毒载量数值。从提供的数据来看，治疗70天，病毒载量已经检测不到，这个疗效就是好的。感觉到疲劳，要到医院去进行一个详细体检，看看是否有其他合并感染。中医是可以辅助服用的，但前提是充分保障抗病毒药物服用的依从性，具体咨询当地医生。
问10：明确知道2017年11月感染，2018年2月确诊HIV，上药前，3月初在当地做了病载3万2，小四280，担忧耐药，去云南省传染病医院要求做耐药检测，但医生不建议检测，告知原发耐药几率很小且要到北京送检，耗时很长。但心里还是隐隐不安，现已上药4个月（替拉依）。
疑问：①云南传院的耐药检测是表型检测法，而国内大多数传院是基因检测法，连北京的佑安、协和、地坛医院也是基因检测法，为什么云南传院要送到北京检测？云南传院不能做耐药检测吗？②如果需要检测耐药，在云南传院抽血，大概多久出结果？③上药4个月可以做病载检测了吗？
答10：云南省传染病院，从2006年就建立HIV耐药检测实验室，目前我们在临床上主要是用基因检测的方法来检测耐药，表型检测法因为费用比较昂贵而且，主要是看药物浓度数值与病毒抑制之间的关系以及发现新的耐药可能，目前主要在科研时采用。不管用哪种方法，都不需要送检北京，这位朋友接受的信息是有误的。 云南省的患者不需要单独到医院进行抽血，全省16个州市， 12个州市以及一些重点县都有病毒载量检测的能力，当所在当地的患者治疗半年以后，会进行病毒载量检测，当发现患者的病毒载量大于一千拷贝，各州市和重点县的实验室会主动把病毒载量超过一千拷贝的患者血液送到云南省传染病医院进行耐药检测，耐药检测结果出来以后治愈艾滋病，会通过网络将结果传递给治疗点的医生，医生根据结果，发现有耐药就会及时为患者更换药物。这个检测周期还是比较短的，中间的环节与流程已经打通，很流通很顺畅了。一般情况下，建议在治疗6个月以后再做，4个月的时间太短，通常情况下，病毒还没有得到比较好的抑制，检测结果如果不理想，会影响患者心情。如果患者经济条件允许，3个月做一次当然也非常好，在资源有限的地区，我们一般建议半年后检测。
问11：服药替拉依一个月。依非韦伦低度耐药，还可以吃吗？
答11：对于潜在耐药和低度耐药，临床上是不更换药物，只有到高度耐药才需要更换。
问12：cd4确诊时326，就开始治疗，这种情况会出现免疫重建综合症吗？
答12：cd4比较低尤其是低于100的病人，会容易出现免疫重建综合征。当免疫几近崩溃，免疫进行重建过程中身体对炎症的反应明显增加所表现出来的症状，就是免疫重建综合征，往往出现在治疗前。CD4 326接近于正常指标350，临床上认为免疫功能正常， CD4高的病人，不容易出现免疫重建综合征，这也是倡导早治疗的一个原因，越早接受治疗，出现药物相关的一些不良反应的几率就降低。
▼ 特别申明 ▼
以下内容出处来源于小海讲堂第10期视频直播，仅供医学探讨使用，不作为临床治疗及用药参考，具体请咨询当地主治医生。
