中国性病艾滋病防治协会艾滋病药物预防与阻断专委会，国家感染病临床研究中心 南方科技大学附属第二医院（深圳市第三人民医院）
关键词：艾滋病病毒；急性期感染；逆转录病毒综合征；诊断；治疗；管理
鉴于在HIV感染急性期（Acute HIV Infection，AHI）阶段可能不能检测到HIV-1特异性抗体，出现的急性逆转录病毒综合征（Acute retroviral syndrome，ARS）也通常被误认为是其他病毒性疾病（例如流感）的症状，所以大多数情况下急性HIV感染不能被及时诊断。大约50%的新发性途径感染HIV者，都是与HIV-1急性期和早期感染者发生性行为暴露而导致感染［1］。截至2020年年底，我国报告存活的HIV/AIDS患者105．3万［2］，同时感染者也存在经性途径再传播的可能。近年来，我国逐步推广HIV暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）和暴露后阻断（post-exposure prophylaxis，PEP）的公共卫生策略，临床中已经可见一部分高危行为者在缺乏有效指导下实施PEP和PrEP，这其中不排除部分求询者实施PEP和PrEP 时已经处于急性感染期［3-4］，为后续HIV诊断和抗病毒治疗带来一定的干扰。因此，HIV-1感染急性期的筛查、诊断和尽快启动抗病毒治疗策略对公共健康具有重要意义。
尽管目前国内外有用于鉴定或监测新发感染检测的方法，主要是HIV-1限制性抗原亲和力酶联免疫方法（HIV-1 LAg–Avidity enzymeimmunoassay，LAg-Avidity EIA）［3］，但这种技术尚未应用于临床，仅对群体监测和HIV抗体阳性者进行分析。另外在我国，尤其在部分基层地区，针对新发感染的监测网络还不完善，人群观察项目和数据的不全面、HIV核酸检测不可及等因素影响HIV早期诊断。发现急性HIV感染是预防链中的一个重要环节艾滋病急性期，有证据表明，首次诊断出HIV感染的患者，如果在检测时得到咨询，则更有可能减少风险行为［4］。2021年10月，中华医学会感染性疾病学会艾滋病学组更新了《中国艾滋病诊疗指南（2021版）》［5-6］艾滋病急性期，并对我国急性期诊断、临床分期定义、实验室检测进行了更新。结合指南更新及目前我国HIV流行趋势、预防控制的需要，为进一步遏制HIV在我国HIV感染高风险人群中的传播，结合临床实际和国内艾滋病诊疗团队一线临床经验，中国性病艾滋病防治协会艾滋病药物预防与阻断专委会组织专家制定了本共识，旨在为成人急性HIV感染的诊断和治疗提供循证医学建议，确保广大临床医生能够警惕识别急性HIV感染的风险因素、体征和症状，并对出现的风险和症状进行鉴别诊断，并考虑对任何出现疑似流感（“流感”）、单核细胞增多症（“单核细胞增多症”）或其他病毒综合征［包括疑似新型冠状病毒肺炎（COVID-19）］的体征和症状的患者进行HIV抗体筛查［4］。本共识参考WHO推荐的评估、制定与评价系统（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）循证医学证据质量和推荐强度分级标准，并结合中国现阶段的实际情况指导证据质量，确定推荐等级（表1）。
1急性期定义
HIV感染的疾病发展全过程可分三个期，即急性期、无症状期和艾滋病期。但各国各地区对急性期定义略有不同。
我国急性期定义通常为发生感染HIV的6个月内［5， 7］。部分感染者在急性期出现HIV病毒血症及ARS和免疫系统急性损伤。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。大多数患者临床症状轻微。持续1~3周后自行缓解。
欧洲临床艾滋病协会指南［8］中将HIV原发感染定义为：①既往6个月内有高风险接触史；②血浆中可检测到病毒（p24抗原和/或HIV RNA）和/或HIV抗体阴性或不确定；③有或无临床症状。原发感染又进一步分为急性感染（在HIV抗体阴性的情况下，p24抗原和/或HIV核酸检测阳性）和近期感染（感染后6个月）。
美国DHHS指南［9］定义急性HIV感染为在HIV抗体检测结果阴性或不确定的情况下，血清或血浆中可检测到HIV RNA或p24抗原。新近HIV感染是在感染后≤6个月的阶段，在此期间，HIV抗体会逐渐被检测到，该指南中“早期HIV感染”指“急性或近期HIV感染”。
总之，尽管不同国家或地区对急性期的定义有轻微差别，但诊断要点都包括可能感染时间、检测方法、常见症状。
2急性期生物学特点
临床医生了解和掌握急性期的生物学特性，可以有助于对实验室WB和抗原抗体筛查报告结果解读，并结合临床特征对急性期进行分期诊断。
2．1生物学特点 HIV感染后，病毒复制首先局限在黏膜，然后转移到引流淋巴结，在此进一步扩增。在黏膜暴露2天内可在区域淋巴结中检测到HIV，3~5日内可在血浆中检测到HIVRNA。此后，血浆病毒水平呈指数上升，在感染后2~3周达到高峰（血浆HIVRNA水平可能升高至超过107拷贝/mL），核酸检测阳性后7天左右，p24抗原水平可能超过100pg/mL并被检测出来［3］。病毒血症达高峰时期前后，患者可能出现临床症状。感染暴露后2~3周可以检测到HIV抗体。
2．2Fiebig分期与血清及病毒学标志物变化关系 根据Fiebig表格掌握血清学变化规律，结合WB试验条带报告分析可以促使最大可能发现HIV急性期感染（表2）。
掌握急性期生物学特点，有助于临床医生充分利用现代临床实验室检测手段，提高对急性期、HIV抗体阴性核酸阳性感染者诊断能力；提高在使用暴露前后预防、急性期治疗等新型防治策略、病毒标志物应答受到干扰时进行准确诊断；提高对输入性抗体等新情况实施检测等能力［7］。同时，需要加强对就诊者流行病学的充分提取，才能尽最大可能做到早诊断。
3急性期的实验室诊断
实验室结果是诊断HIV感染的关键因素。原则上急性期诊断与艾滋病诊断一致，但应注意以下几点：
3．1抗体检测抗体在HIV感染后2~3周可以被检测到，因此仍要加强流行病学和症状的收集，对可疑暴露、可疑感染但抗体阴性的患者，尽快进行补充试验，包括WB和核酸检测［5，7］。
3．2补充试验部分患者因为血清转换期出现WB报告不确定，约2%~20%的抗体初筛阳性复测WB报告不确定［7，11］，常见于急性期感染时条带条件不足，可进行核酸检测或2~4周后再次送血进行WB检测，应尽快根据核酸检测早诊断，避免因告知晚后期患者脱落导致其继续传播。
3．3CD4细胞检测 北京协和医院一项研究显示HIV感染急性期因免疫反应、应激反应等导致CD4细胞计数下降，甚至CD4/CD8比值倒置［12-13］，因此怀疑急性期的患者同时进行T淋巴细胞亚群检测也是一种诊断的辅助手段。
4急性期管理意义及要点
HIV急性期感染的诊断和管理是目前降低经性途径传播艾滋病的重要环节之一，应提高对急性期、抗体阴性核酸阳性、病毒标志物应答受到干扰的患者判断能力，重视HIV感染急性期管理需注意以下要点：
4．1识别诊断人群的推荐
4．1．1（A1）培训相关人员，掌握诊断要点：加强对临床一线医务人员（不仅仅限于感染/传染专业的感染科、发热门诊、免疫缺陷门诊等）的培训，包括急门诊、呼吸科、皮肤科等重点专科医务人员，应掌握艾滋病高危人群、高风险暴露可能行为、急性期临床表现等医疗关键信息。
4．1．2（A2）重点筛查人群：6个月内有明确流行病学史，包括患有性病或有性病史，有同性和异性不安全性行为史，有共用注射器吸毒史，有医源性暴露史，有职业暴露史，有HIV/AIDS患者配偶或性伴侣，HIV/AIDS患者母亲所生子女等［4-5，7］。
4．1．3（A2）症状或体征：有以上流行病学史，出现不明原因发热、皮疹、咽喉痛、肌肉疼痛、淋巴结肿大、腹泻等，可自行缓解和消失［5］。
4．1．4（A1）具备流行病学史有或没有4．1．3症状体征，HIV抗体初筛阳性进一步WB试验，同时知情告知前提下进行HIV RNA检测。如HIV抗体初筛阴性，也建议行HIV RNA检测。
4．1．5（A2）有流行病学史并有PrEP和PEP的服药史，即使抗体阴性也需进一步进行HIV核酸检测，以防漏诊HIV急性期感染者。
4．1．6（B1）对任何近期诊断性传播疾病（STI）的患者都应加强HIV抗体筛查。
4．1．7（B1）对HIV急性期感染者的近期性伴进行动员检测和干预，及时阻断经性再传播。
综合以上要点，急性期筛查流程见图1：
4．2甄别抗体延迟产生人群（C1）因生物学因素、个体因素、感染状态和暴露前是否应用PEP和PrEP，可能导致抗体延迟产生的个体［12］。对近期有PEP或PrEP（正在使用或近期停用）、有明确的高危行为和急性期症状但抗体检测阴性、合并其他免疫性疾病者，需警惕HIV急性感染，应积极进行HIV核酸检测。尽管针对不规范使用PEP/PrEP的人群分析数据尚且较少，但务必注意此类人群的诊断策略。
4．3急性期启动抗病毒治疗
4．3．1急性期治疗的意义：自2015年开始，一致推荐确诊HIV感染，无论CD4细胞水平高低，均建议立即开始抗病毒治疗（A1）。急性期治疗也被国内外各大指南推荐。急性期开始规范ART的获益有：改善急性期症状、降低HIV-1病毒载量调定点、减小病毒储存库的大小、减少病毒株传代、降低免疫激活和炎症、保护机体免疫功能和淋巴组织的完整性等医学意义、传播风险显著降低等公共卫生学的意义［14-15］。
4．3．2一旦诊断急性期HIV感染，应尽快启动抗病毒治疗。急性期治疗方案选择与常规治疗一样，但更强调推荐能够快速降病毒和具有高耐药屏障方案，包括含整合酶抑制剂的方案和增效蛋白酶抑制方案。启动前的常规基线检测更需要强调对病毒载量、病毒基因型耐药变异检测、HBV、梅毒、HCV的筛查。
4．3．3在诊断急性HIV感染后，尤其对曾经使用过不规范PEP/PrEP方案、多性伴感染者，应尽可能在治疗前对蛋白酶（A2）、反转录酶（A2）和整合酶（B2）基因进行HIV基因型耐药检测［4］。
4．3．4对正在接受PEP的求询者：当接受PEP治疗的求询者诊断出急性艾滋病病毒感染时，应继续接受抗反转录病毒治疗［4］（A2）。
4．3．5 对正在采取PrEP的求询者：由于在采取暴露前预防的过程中感染HIV的患者发生耐药突变的风险更高，建议尽快做耐药检测并同时选用经评估充分有效的抗反转录病毒疗法［2］（A2）。
4．3．6急性期治疗患者依从性仍存在以下挑战：①因对诊断心存怀疑而对治疗存在顾虑；②因无症状而对治疗存在怀疑；③担心药物不良反应可能带来生活质量下降；④其他因素。
针对上述可能影响依从性的因素，需要在启动治疗、治疗随访中进行持续的依从性教育和评估，确保治疗效果，达到急性期治疗的医学意义和社会学意义。
4．3．7 治疗后评估：同常规抗病毒治疗一样，强调在治疗后4周、12周必须进行病毒载量检测。
综上，本共识拟提高一线医务人员对急性期HIV感染诊断的意识，各初筛实验室尤其是确认实验室在进行检测结果解读时需要重视并结合其流行病学史，制定规范化急性期HIV感染的筛查流程，进一步提升HIV感染急性期的诊断率和治疗率，以期尽快发现HIV急性感染者，尽早抑制感染者体内的HIV复制，降低HIV的传播与流行。
