病例资料
患者男性，27岁，主因烧灼性胸痛3个月就诊。患者自述无吞咽困难和吞咽疼痛史，胸痛通常于进食后开始并于近期恶化，此次就诊前的几周出现低度间歇性发热、体重减轻和食欲减退。患者无吸烟史也不饮酒，无咳嗽或气促，否认任何慢性病家族史，包括结核病。曾于几周前自行服用质子泵抑制剂，但疼痛没有缓解。
入院时体检，患者生命体征平稳，低度发热，腹部触诊柔软艾滋病自述，颈部淋巴结未见异常。实验室检查包括全血计数、血沉（ESR）、痰抗酸杆菌培养、肝炎和HIV筛查。结果显示白细胞增多（13.2×109/L）以淋巴细胞为主，第1小时血沉为105 mm，其余未见异常。
胃十二指肠内镜检查发现食管远端1/3处存在一溃疡，大小为1.3×0.9 cm（图1），胃和十二指肠未见异常。胃活检幽门螺杆菌未见异常，食管病变处活检显示嗜酸性背景下肉芽肿性干酪样病变。
（图1 食管内镜检查显示溃疡）
患者疑似结核病，核酸扩增试验（NAAT）结核呈阳性。为了排除结核病的继发原因，继而进行胸部X线以及胸部和腹部CT检查，但结果未见异常。
患者初步诊断为原发性食管结核，并立即开始异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合抗结核治疗。每3个月进行1次随访，6个月时随访上消化道内镜检查未见异常，提示完全恢复。
分析讨论
肺外结核占全球疾病负担的1/5以上，在众多肺外结核感染的部位中，胃肠道结核是第6位最常见的感染部位，但发生在食管的结核比较少见，其发病率仅占消化道结核的2.8%。按照不同的感染途径，食管结核可分为原发性和继发性两种。原发性食管结核是指含结核杆菌的食物或痰液黏附于食管黏膜鳞状上皮而造成感染，多有局部黏膜损伤等高危因素存在。
食管结核最常累及食管中段，各年龄段均可发病艾滋病自述，以中青年患者多见，其症状主要取决于食管受累的严重程度。主要表现为吞咽障碍，这与结核杆菌侵袭食管壁导致黏膜渗出、坏死和增生等病理过程有关。其次为胸骨后疼痛，一些患者可同时存在吞咽困难和胸骨后疼痛，无吞咽困难/吞咽痛表现的食管结核非常少见。此外，食管病变也可能并发慢性炎症、憩室和罕见的气管食管瘘。
食管结核发病率低，临床表现多种多样，缺乏特异性，且患者往往无结核感染全身中毒症状，容易漏诊及误诊。当怀疑食管结核时，内镜检查是明确食管结核诊断的主要手段，受取材部位、深度和数量等限制，病理发现干酪性肉芽肿等结核典型证据较少，大多表现为慢性炎症。多数患者需重复取样，以提高检出阳性率。本例患者通过坏死性肉芽肿的活检结果结合本地结核病的发病率，做出了食管结核的临时诊断，并经过抗结核治疗而得到证实。因此，对于临床高度考虑食管结核的患者，也可试用诊断性抗结核治疗来确诊。
胃肠道结核的首选药物是标准的抗结核治疗，尤其是对于仅用抗结核药物就能显著改善的结核性狭窄。多数患者经药物保守治疗后可改善甚至治愈。当患者因延误诊断而发生食管气管瘘、食管穿孔、食管瘢痕性狭窄、牵拉性憩室及致命性大出血等并发症时，需及时外科手术干预。
参考资料：
1.Zahra T, Ravikumar Y, Voloshyna D, et al. (September 27, 2022) An Unusual Presentation of Esophageal Tuberculosis: A Case Report. Cureus 14(9): e29642.
2.李园,刘霆.食管结核1例诊治体会并文献复习[J].中国普通外科杂志,2021,30(02):236-240.
