病历资料
患者女性，29岁，孕10周。既往史包括贫血和维生素B12缺乏。主因疲劳、轻度右上腹(RUQ)腹痛、顽固性恶心、呕吐以及冬季不能耐受口服摄入而入院。患者否认有呼吸道症状，除正在服用的孕期复合维生素外，未服用任何其他药物或补充剂。
入院时，患者生命体征正常。临床检查对轻度RUQ腹痛有显著意义，无巩膜黄疸、黄疸、皮疹或上腹疼痛，耻骨上方可触及子宫底。
初步实验室检查显示肝酶升高，天冬氨酸氨基转移酶(AST) 497 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 712 U/L，总胆红素、碱性磷酸酶(ALP)、白蛋白均正常。腹部超声(US)显示胆石症，未见胆囊炎和胆总管扩张。
急性肝炎病毒、艾滋病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)血清学以及粪便幽门螺杆菌检测均为阴性。自身免疫检查包括抗核抗体(ANA)滴度、抗平滑肌抗体(ASMA)、抗线粒体抗体(AMA)和肝肾微粒体-1抗体IgG(抗lkm)均为阴性。单纯疱疹病毒(HSV) IgM血清学结果不确定。脂肪酶正常。呼吸道病毒分子图谱(RVP)经聚合酶链反应检测显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。腹部超声检查显示肝脏、门脉血流正常，磁共振胰胆管造影(MRCP)显示胆总管结石阴性。腹部超声和MRCP未见胰腺炎症。
入院期间，患者接受了静脉补液、止吐药以及密切胎儿监护等支持性治疗。整个住院过程中，患者无发热，自述无呼吸道症状，不需要吸氧。患者肝酶水平在入院第4天达到峰值，AST为863 U/L, ALT为1214 U/L，总胆红素为1.1 mg/dL。入院第5天，患者症状好转出院。5周后随访，AST和ALT分别为62 U/L和82 U/L。
分析讨论
呼吸道合胞病毒（RSV）是一种RNA病毒，属副黏液病毒科，主要分2种亚型RSV-A和RSV-B，可导致儿童或免疫低下成人下呼吸道感染，多发生在冬季艾滋病人自述，发病高峰为12月份和1月份。虽然呼吸道合胞病毒是儿科重症监护室最常见的入院原因，但播散性RSV在成人中比较少见。成人RSV感染需要住院的风险因素包括免疫抑制(包括怀孕)、老年患者(年龄≥65岁)和慢性心肺疾病患者。
重症RSV感染下的肝炎主要在发生儿科人群中，RSV肝炎的临床表现具有非特异性，临床诊断困难，必须排除其他更常见的急性肝炎病因。一般需要进行彻底的药物审查，获得肝炎病毒的血清学检查以及肝炎的自身免疫原因排查。
成人RSV感染的典型表现与儿童RSV感染的典型表现可能有相似之处。但不同的是，严重RSV感染患儿肝酶升高的程度通常与呼吸道症状的严重程度直接相关，而成人RSV感染患者肝酶升高的程度可能与呼吸道症状的严重程度无关。本例患者经历了轻微的呼吸道症状。但与儿童RSV感染的典型模式相似，一般在入院第2天和第4天出现肝酶升高的高峰艾滋病人自述，本例患者在入院第4天出现高峰。
妊娠期RSV肝炎的临床管理充满挑战，需要包括产科、消化科等多学科医生参与管理。在整个治疗过程中应持续进行胎儿超声监护。一般采取对症支持的保守治疗措施，如果由于恶心和呕吐而限制口服摄入，应在入医院后立即开始静脉输液。除了维生素B6(吡哆醇)外，还可以提供止吐药物，包括甲氧氯普胺和异丙嗪。退热药(如对乙酰氨基酚)的使用作为支持性护理的组成部分，通常用于治疗儿童严重RSV感染发热患者。对乙酰氨基酚可安全地用于肝病患者，在肝病患者和妊娠者中，对乙酰氨基酚通常优于非甾体类抗炎药物。抗病毒药物在RSV肝炎的治疗中无效。
播散性RSV是一种罕见的临床表现，可见于免疫抑制的成年人群（可能包括孕妇）。成人播散性RSV的临床过程与儿童严重RSV感染的过程有一些相似之处。为了排除肝脏生化升高的常见原因，需要进行彻底的评估，包括处方和非处方药物、补充剂的调查，病毒和自身免疫相关的血清学检查。RSV肝炎通常是自限性的，可通过支持性护理治疗，抗病毒药物尚未证实有效。RSV肝炎的早期诊断需要高度的怀疑指数，及时的支持治疗可防止进展为急性肝衰竭。
参考资料：
1.Malik A, Abdelnour J, Yousaf M N, et al. (November 18, 2022) Respiratory Syncytial Virus Associated Hepatitis in Pregnancy. Cureus 14(11): e31657.
2.孙国磊,李丽娟.成人呼吸道合胞病毒下呼吸道感染临床特征和预后分析[J].中国实用内科杂志,2021,41(07):593-599.
