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/ 编者按/
虽然艾滋病已经是可以治疗的慢性内科病，但其对健康的危害仍不可小觑，需要及早干预。然而我国近39%的初诊患者为晚期（艾滋病期），为何早期（急性期）患者不易被发现？如何做到早发现和早治疗呢？本期“医问医答”栏目，我们邀请深圳市第三人民医院/国家感染性疾病临床医学研究中心何云教授进行答疑。
急性期有何特点，如何早发现？
缺乏特异性，三项技能降低漏诊率
从艾滋病整个自然史看，患者会经历急性期、无症状期和艾滋病期这三个阶段，其中急性期持续时间最短，为半年之内，无症状期持续时间较长，约为数年。虽然目前临床上见到的晚期，即艾滋病期的患者较多，我国近39%的初诊患者为晚期（基于CD4+＜200来确诊），但事实上这部分患者是可以在早期，即急性期就被发现的。
那么为何早期较难被发现呢？何云教授表示，HIV急性期感染的症状缺乏特异性，难以识别，是不容易被发现的重要原因。第一，急性期短，感染者未在此阶段到医院就诊。第二，HIV急性期感染的临床表现缺乏特异性是因为病毒血症期没有自己特殊的临床表现，大部分出现类似流感的症状，90%患者出现不明原因的发热，约70%患者出现皮疹、淋巴结肿大、咽喉痛、乏力，少部分患者会出现肝功能损害、肾功能损害、淋巴细胞减少，约3%患者出现重度中枢神经系统感染。据何云教授团队观察，还有部分患者在急性期就出现重度消化道溃疡。此外，我国台湾曾报道一例出现无菌性严重胆囊炎的急性期感染者。第三，缺乏针对急性期的灵敏快速检测方法，传统的艾滋病诊断方法会漏诊急性期感染者。
因此，希望有经验的医师重视急性期的诊断。那么怎么做到早发现呢？需要临床医生具备三项技能。第一，详细询问6个月内的流行病学史，包括患有性病或有性病史、有同性和异性不安全性行为、有共用注射器吸毒史、有医源性暴露史、有职业暴露史、有HIV/AIDS患者配偶或性伴侣和HIV/AIDS母亲所生子女。第二，重视接诊的发热待查患者，进行筛查。第三，实验室检测艾滋病急性期，不仅需要做抗体的初筛检测，确证试验中补充免疫印迹试验（WB），而且需要尽早做HIVRNA检测，详见下图[1]。
何时启动抗病毒治疗？
发现即启动，实现6大早治疗获益
随着人类对艾滋病了解的深入，启动治疗的时机也相应在不断调整。从CD4+＜200开始抗病毒治疗，到350、500即启动，再到2015年全球提倡发现即治疗，即无论疾病分期早晚， CD4+ T淋巴细胞计数高低，均需要立即启动治疗。发现即治疗的策略同样适用于HIV急性期感染者，甚至是更适用于急性期感染者，可给这部分患者带来6大早治疗获益。
第一，改善临床标志物（病毒载量、CD4+ T 细胞计数、CD4/CD8）[2]。急性期病毒在感染者体内快速复制，早治疗能抑制病毒复制，从而减少其对机体免疫功能的打击。何云教授表示，急性期一定是要尽早治疗，“我们发现的急性期患者，基本采取诊断后当天就启动治疗的策略”。
第二，改善临床症状[3]。急性期的快速病毒复制，抑制机体免疫功能，患者容易出现较多的机会性感染。尽早治疗能够缓解这一进程，减轻病毒血症艾滋病急性期，改善临床症状。
第三，降低HIV传播风险[4]。急性期患者传播HIV的风险是无症状期患者的26倍。有研究显示，HIV急性期感染启动抗病毒治疗或能够大幅降低HIV传播风险，结合行为矫正可进一步降低传播风险。所以，急性期早治疗有其公共卫生意义，可减少HIV在人群中的传播，这于个人和社会而言都是获益匪浅。
第四，缩小病毒储存库[4]。病毒储存库好比病毒在人体的银行，先建立后不断扩增。病毒储存库在机体感染HIV后约20天达到最大规模，在这个时间内启动抗病毒治疗，最有利于阻止HIV储存库的扩展，保持长期病毒学抑制可维持该获益。因此，早治疗对病毒储存库的形成会有一个打击的作用。
第五，改善炎症，或能降低合并症风险[4]。快速治疗、早治疗能抑制更多的HIV复制过程中的不良炎症反应，从而降低心血管疾病等合并症的发生风险。
第六，改变病程，或能提升治愈潜能[3,5]。有研究显示，急性期启动抗病毒治疗可有效维持HIV 特异性T细胞功能和免疫反应，或能为实现免疫介导的HIV治愈或缓解奠定基础。
具体可用哪些治疗方案？
强调快速和强效，首选含整合酶抑制剂方案
针对HIV感染的抗病毒治疗方案，国内外指南[1,6-8]，包括美国指南、欧洲指南和中国指南，一般有推荐方案、替换方案和建议方案。我国指南推荐的HIV急性期感染方案与普通患者方案一致，但更强调快速和强效，以此达到快速强效降病毒的治疗效果，从而实现前文所说的6大早治疗获益。
我国抗病毒治疗目前呈现的是三驾马车的局面：第一是国家免费药；第二是医保用药，往往作用更强且副作用更小；第三是完全自费药。总体而言，无论是免费还是自费，急性期推荐尽量使用整合酶合剂，其治疗不仅快速、强效，而且副作用相对少，能带来更多的临床、心理、社会和卫生经济学获益。
据何云教授介绍，目前我国临床应用较多的整合酶合剂是比克恩丙诺（Bictegravir），据她观察，89%的患者可在一个月治疗内实现病毒检测不到，这无疑增强了患者继续治疗的信心，而且有利于减少HIV传播。但对于非医保患者或无力承担自购药费用的患者，国家的免费药是一个有力的保障，同样能达到有效降病毒的作用。
我国目前仍面临哪些重要挑战？
五大挑战，从两点突破（尽早诊断和尽快治疗）
第一，不被关注是HIV急性期感染管理目前面临的重要挑战。何云教授表示，临床医生可能更多的关注如何诊断、何时启动治疗和具体治疗方案，但实际对于发现急性期患者不够重视。临床普遍反映没有发现更多的急性期患者，但她认为并不是急性期没有，也不是所有的患者急性期我们找不到，患者发展到艾滋病期才被临床医生发现，是因为我们不够重视。应该充分应用早发现策略，例如详细询问流行病学史，关注高危人群检测等。
第二，HIV RNA实验室检测不够普及，容易漏诊。我国多项研究表明，HIV抗体检测会遗漏部分急性期患者，核酸检测可提高检出率[9-11]。在一项男男性行为者（MSM）人群中开展的研究显示，抗体阴性样本筛查核酸后，在138例阳性样本的基础上额外检出了29例阳性样本，额外阳性检出率高达21%，且筛查核酸具有较高的成本效益。所以，建议在高危人群中推广HIV RNA筛查来识别HIV急性期感染者。
第三，首诊的非感染科医生筛查意识和能力不够。由于急性期缺乏特异性，患者首先就诊的科室可能不是艾滋病科或者感染科，然而这些科室医生对HIV的筛查意识不够，导致漏诊。所以，提倡所有医务人员应该具备传染病筛查的意识，及时做好筛查和转诊。
第四，HIV暴露前预防（PrEP）和暴露后阻断（PEP）药物预防意识不足，使用不规范。据何云教授观察，我国高危人群PrEP/PEP知晓率低，使用率更低，不规范用药以及非正规渠道获取药物比例高，可能对HIV急性期感染的诊断造成干扰。所以，建议加大PrEP/PEP策略的推广，以使更多医生去重视HIV诊断和预防。
第五，既往有过预防阻断服药的患者，感染急性期易出现抗体延迟产生的问题，核酸检测不易发现，容易漏诊。对于这类患者，需要感染科专业人员去做更多的临床培训和知识宣教。何云教授表示，北京市现在已经对所有医务人员启动了艾滋病基本诊疗知识的培训工作，“我想这是对我们降低艾滋病新发感染是一个有利的策略”。
▌参考文献：
[1]中国性病艾滋病防治协会艾滋病药物预防与阻断专委会等. 中国艾滋病性病. 2022;28(6):730–734.
[2]Lama et al. Clin Infect Dis. 2021;72(6):1042–1050.
[3]O‘Brien et al. Curr HIV/AIDS Rep. 2012;9(2):101–110.
[4]De Clercq et al. Acta Clin Belg. 2022;77(1):168–176.
[5]Ndhlovu et al. Sci Transl Med. 2019;11(493):eaau0528.
[6] DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. 2022.
[7] EACS Guidelines Version 10.1. October 2022.
[8] 中国艾滋病诊疗指南 (2021 年版).
[9] Han et al. PLoS One. 2011;6(12):e28792.
[10] Li et al. PLoS One. 2014;9(6):e99522.
[11] Yin et al. Sex Transm Infect. 2008;84(5):350–351.
何云
主任医师、心理咨询师、健康管理师
深圳市第三人民医院/国家感染性疾病临床研究中心
深圳市第三人民医院主任医师
深圳市第三人民医院感染与免疫科副主任
中华医学会感染性疾病分会艾滋病学组委员兼秘书
中国性病艾滋病防治协会多学科诊疗等专委会副主任委员、常务委员、委员
