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冯萍教授:HIV/AIDS规范化抗病毒治疗现状与进展

阅读数:            发布:2023-06-02

艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征(AIDS),是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性传染病。从感染HIV开始,抗病毒治疗是贯穿一生的终生治疗计划,应基于不同的人生阶段和状态调整ART方案。治疗目标是维持HIV-RNA<50copies/ml。

在2022华西感染国际论坛中,来自四川大学华西医院感染性疾病中心的冯萍教授针对“HIV/AIDS规范化抗病毒治疗现状与进展”进行了精彩的报告,肝胆相照平台特将精华整理成文,以飨读者。

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一、艾滋病治疗及管理模式 随着国家财政投入增加,诊疗水平提高,药物种类增多,治疗目标提升,艾滋病的治疗条件已得到改善。 管理模式也由CDC主导的治疗模式转移到了医疗治疗机构“三线一网底”的治疗管理策略,三线指省市县各级疾控中心、定点医院、妇幼保健院,网底是指乡镇、社区、街道办村、非政府组织(NGO),通过抗病毒治疗、预防干预总牵头、预防母婴传播,对于艾滋病进行慢病全程管理,包括检测、治疗、监测。

二、艾滋病治疗检测内容

01、艾滋病规范治疗的全程管理

1. 早期发现感染者; 2. 抗病毒治疗前的准备工作:机会性感染处理、依从性教育; 3. 选择合适的治疗方案,采取个体化治疗; 4. 评估和随访:用药1月,询问症状、血清学指标;用药3月:询问症状、查体、血清学指标、CD4、VL;病情稳定者:3-6月随访一次,监测耐药性; 5. 并发症及合并症处理。

02、HIV/AIDS治疗管理及监测内容

1. 治疗前监测

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基本检查:血常规、尿常规、肝肾功能、血脂血糖、肺部影像学、病毒载量、CD4计数、HBV、HCV,有条件时检查潜伏性结核、Torch、EBV、梅毒、G试验、隐球菌抗原。

2.治疗过程中监测

治疗第1月:新发症状体征、血常规、血生化学指标; 治疗第3月:新发症状体征、血常规、尿常规、血生化学指标、HIV-RNA、CD4计数; 治疗第6月:同第3月监测项目,用TDF者监测骨代谢及骨密度; 病情稳定者每3月监测上述项目一次,半年监测一次骨代谢。

3.育龄期女性患者管理

治疗前查妊娠试验,如果阳性,不能使用依非韦伦(EFV);对于是否继续妊娠,建议依据患者情况评估,尊重患者意愿,遵循自愿原则。治疗第3月,查一次妊娠试验,高风险地区2月查一次妊娠试验;发现妊娠时,调整EFV使用,以后每3月监测一次妊娠试验。

03、艾滋病治疗规范有效的管理

要求早期发现感染者,并无缝对接。 医疗机构各科室检查发现 HIV 初筛阳性者,进行确证试验,转诊到感染科医师就诊或抗病毒治疗中心的医师就诊,抗体确证试验( WB )阳性或者 核酸检查阳性(两次检查超过 5000copies/ml ),完成治疗前评估及依从性教育艾滋病急性期,制定适合 患者治疗的 ART 方案,治疗过程中进行随访,包括疗效、安全性、耐药性评价、方案调整。

三、艾滋病药物种类及治疗方案

01、如何执行诊断后的治疗呢?

HIV 筛查及确证试验阳性,诊断明确后,经过基本评估完成、特殊机会性感染评估后,无明显的机会性感染或者机会性感染治疗好转,病情稳定,即启动ART个体化用药方案。

02、何为个体化治疗?

依据每个感染者的情况进行治疗,包括机会性感染种类、状态,机会性肿瘤的种类、状态, CD4 计数, HIV-RNA 水平、耐药性结果, 经济承受能力、自我意愿、机体对药物的耐受性。 预防机会性感染的用药,不同CD4水平使用药物种类不同。 快速启动时间,依据患者的状态及医疗机构检查条件确定(1、3、7、14、21、28天)。

ART 药物种类

包括核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶抑制剂(INSTIs)、融合抑制剂(FIs)、CCR5抑制剂、衣壳抑制剂。总体来说,新型药物安全性好,脏器毒性小,但整合酶的抑制剂对代谢的影响比较明显。

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03、目前常用的治疗方案

1.传统方案:TDF+3TC+EFV/NVP;AZT+3TC+EFV/NVP/KLT(克力芝);ABC+3TC+EFV/NVP/KLT(克力芝)。 2.新单片制剂方案:绥美凯、捷扶康、必妥维。 3.二联疗法:3TC+DTG,转化治疗方案。 4.新药组合方案:TDF+3TC+RPV,适合VL低于10万,或者EFV不耐受者;TAF+3TC+EFV/NVP/KLT/DTG/RAL。 5.对于病情较重,胃肠道功能差的患者,可使用静脉药物、肌注药物。

四、非HIV/AIDS定义性疾病(NAD)的筛查与处理 ART 治疗过程中会出现各种非HIV/AIDS定义性疾病(NAD),包括代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肾功能及骨骼异常、炎症性自身免疫性疾病,以及非AIDS定义性肿瘤,会影响患者生活质量和远期预后,MDT治疗模式是今后治疗的重要策略。 抗艾滋病药物副作用的发生也普遍存在。

01、ARV药物毒副作用分类

1. 即刻威胁生命的毒副作用 : 潜在的致命性毒副作用,包括过敏性休克、 Steven-Johnson 综合征、 Fanconi 综合征、免疫重建炎性反应综合征; 2.急性或短暂副作用: 发生在开始治疗的前几个月内,如消化道反应、睡眠障碍、过敏皮疹、贫血、抑郁等,可以影响抗病毒治疗的依从性; 3.慢性或长期副作用: 治疗过程中任何阶段都可能发生,长期接受治疗的患者容易出现,也可影响抗病毒治疗的依从性,如代谢紊乱、心血管系统、肝肾毒性、肌肉骨骼、脂肪重新分布等。

02、相关毒副作用的处理

1.血脂异常处理策略: ①转换策略:LPV/r转换为其他ARV;②加用策略:LPV/r加降脂药物。

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2. 抗病毒治疗出现肝毒性的处理原则

转氨酶低于5倍正常上限,胆红素低于2.5倍正常上限,为肝功能一级或二级,需查找原因或药物的相互作用,可继续抗病毒治疗,并密切监测肝功能;转氨酶达5-10倍正常上限,胆红素达2.5-3.5倍正常上限为肝功能三级艾滋病急性期,需停药;转氨酶高于10倍正常上限,胆红素高于5倍正常上限为肝功能四级,需停药,并保肝住院治疗;肝衰竭患者如治疗无效需肝移植治疗。ART治疗期间需严格禁酒。

3.肾功能不全的ART治疗方案

TDF 可导致急性肾衰竭、Fanconi综合征等致命副作用,因此,有基础肾功能不全的患者(肌酐清除率<50ml/min)不建议使用TDF;合并HGB<80g/L者,不选用AZT;血脂升高者,尽量不使用蛋白酶抑制剂克力芝。在治疗过程中需监测肾功能,及时调整治疗方案。

4.AIDS/HIV感染者合并骨病的治疗

①BMD降低者(BMDT评分>-2.5);FRAX评分<20%;无脆性骨折。 治疗方案可暂时不变; 给予足够钙剂 800mg/d 及维生素 D 800-1000IU 、改变生活方式(锻炼以维持体重和增强肌肉); 监测 DXA 、血钙及血磷: 1-2 年监测一次。 ②骨质疏松者(BMDT评分<-2.5);FRAX评分<20%;无脆性骨折。 调整治疗方案: 停用 TDF ,在以上 BMD 降低患者治疗基础上,应用双磷酸盐: 阿伦磷酸( alendronic acid ) 10mg qd (早餐前 30 分钟服用); 唑来膦酸( zolendronic acid )静脉注射 4mg ,每年 4 次或 1 次。 ③ART治疗:一线方案:骨密度降低者采用TDF+3TC+EFV/NVP,骨质疏松者采用 AZT/ABC+3TC+ EFV/NVP;二线方案:将EFV换为克力芝或DTG。

5.ART治疗过程中DDI管理

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由于患者存在多种基础疾病,需要应用多种药物,药物相互作用(DDI)可降低ART治疗疗效,产生额外毒副作用,降低安全性及患者依从性,因此ART治疗需要个体化给药,选择药物方案需要无相互作用或DDI最小的药物。 常见合并症影响DDI的情况:①结核病药物:利福霉素类与NVP、EFV、TAF相互作用明显;②丙肝用药:多种药物均有;③降脂药:贝特类较常见,他汀类较多见(瑞舒伐他汀较小);④降糖药:双胍类多见、胰岛素少见;⑤神经精神用药:多种药物均存在;⑥抗感染药物:抗真菌药物伏立康唑常见,两性霉素B与TDF同时损害肾脏。 对于合并机会性感染的患者,需根据抗感染方案选择或调整ART方案;丙肝治疗的B/F/TAF、DTG/ABC/3TC与目前纳入医保的三种DAA方案均无显著DDI;B/F/TAF、DTG/ABC/3TC与常用降压药、他汀类调脂药间无DDIs;合并糖尿病的HIV感染者需谨慎使用二甲双胍;B/F/TAF、DTG/ABC/3TC与常见抗肿瘤药物、常见非处方药物DDIs较少。 DDI 的临床管理主要原则:联合用药时注意DDIs高风险人群;用药前使用DDI查询工具;规避或合理管理DDIs。

小结

ART 治疗随着科技进步、药物种类增多而逐渐优化,治疗方案及管理模式也随着社会条件改善而改变;新的ART治疗药物让患者能长期存活;HIV感染者生活质量改善是现在的要求;ART治疗中副作用及NAD管理将是长期面临的问题;MDT诊疗将是今后的诊治方向;规范化治疗及管理才能保证HIV/AIDS患者长期有质量的生活。

专家简介

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冯萍 教授 四川大学华西医院/华西临床医学院,感染性疾病中心,教授,硕士生导师, 四川省学术及技术带头人 任国家卫生部应急专家组成员 全国重症肝炎及人工肝协作组常务委员 中国性病艾滋病防治协会HIV合并结核病专业委员会常务委员 四川省内科专委会常务委员 四川省感染专会委员 四川省成都市感染专委会主任委员 四川省医师协会常务委 四川省性病艾滋病协会副主任委员 四川省艾滋病质控中心副主任 四川省传染病母婴阻断治疗的专家组长 四川省新冠病毒感染治疗专家组副组长

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