注：本文摘录于【中国卫生统计2009年8月第26卷第4期】，由于论文发表年代较为久远，而临床实际也在不断发展变化，因此本文仅作为知识分享，供各位读者参考及引发思考，不建议直接用其对标或指导实际工作。
艾滋病各临床分期ICD-10编码标准及并发症编码准则新解
北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心
（100730） 薛欣
【提要】
目的指导编码员明晰编码原则，正确匹配编码以提高临床编码实操性及该病种的编码质量。
方法按照艾滋病临床分期的顺序并结合常见错误编码举例，遴选各阶段编码并论证选择标准及并发症的编码准则。结果给出艾滋病各临床分期的详尽编码构成。
结论鉴于WHO并未发布编码指导，疾病分类合作中心有必要诠释细则，研究并提出各阶段编码方案。
【关键词 】艾滋病；临床分期；ICD-10编码标准；编码准则
随着艾滋病在中国的蔓延，编码员在临床工作中正在遇到越来越多的处于疾病不同进程的艾滋病患者。
国际疾病分类ICD-10提供了涉及艾滋病的一系列编码，但它们散在分布于各章中，且WHO并未针对其各临床阶段的疾病特点给予明确的编码指导，这就给编码此类疾病造成了客观障碍。
另一方面，从自身主观因素分析，面对各类艾滋病例，绝大部分编码员医学概念不清，对编码的确切含义理解模糊，不知如何在这一系列的编码中选择出正确匹配的编码，或者经常张冠李戴，编码错误。
针对这一普遍存在亟待解决的问题，本文结合艾滋病临床分期的各自特点，重点阐述各阶段相应ICD-10编码的选择标准及其在发病阶段并发症的编码准则，旨在帮助编码员梳理医学背景知识，明晰编码原则，全面提高该病种的编码质量。
从单纯HIV感染者发展成为出现特定并发症的AIDS病人，通常需要经历一个完整的自然过程，临床上将这个过程分为三期：HIV急性感染期、无症状期（包括窗口期）、典型艾滋病期〔1〕。不是每个感染者都会完整地经历并出现全部的三期表现，但处于每个疾病阶段的患者在临床上都可以见到。
三个时期的不同临床表现是一个渐进的和连贯的病程发展过程，相对应几组ICD-10编码，现分别成对阐述如下：
一、HIV急性感染期——B23. 0（急性HIV感染综合征）
大约40～60%的病人感染HIV病毒一周左右出现急性感染症状，是由HIV侵袭人体后对机体刺激而引发的反应。临床症状多轻微短暂，表现为发热、咽痛、淋巴结肿大、皮疹、偶发脑膜炎等。经过对症处理甚至未经治疗，二三周后即可恢复正常。这一阶段属于HIV急性感染期，称为急性HIV感染综合征，或称为初期HIV感染（primary HIV-infection）〔2〕。ICD-10提供的该阶段相应编码为B23. 0（急性HIV感染综合征）。
但由于HIV感染的最初期阶段，目前临床上常难以确诊，且只是一部分病人出现上述症状，所以B23. 0极少使用。
二、无症状期
可以从急性期进入此期，或无明显急性期症状而直接进入此期，也可历时数月至10年或更久。根据抗体产生的时间又将此期划分为两个阶段：窗口期和潜伏期。
1、窗口期——Z2016（接触和暴露于HIV）、R75（HIV的实验室证据）
从感染HIV到机体产生抗体，一般需要3～12周，这段时间因检测不到HIV抗体，故称之为窗口期。在窗口期虽然检查不出抗体，但在血液中可检出HIV P24抗原和HIV-RNA，即病毒筛查试验阳性〔1〕。
在窗口期检测HIV P24抗原和HIV-RNA是早期辅助诊断的一种方法，但由于抗体尚未形成，其确诊试验——血清学检测抗HIV的抗体试验为阴性或未肯定。这些病人有可能已被HIV感染，也有可能病毒筛查试验有误。
因而，此时虽然已具有检测出病毒的实验室证据，但仍不能确诊感染了HIV。这样处于窗口期的病例，其HIV抗原检测结果是非结论性的，需要等待窗口期过后，复查抗体呈阳性，才能最终予以确诊HIV感染。
目前我国绝大多数医疗机构在窗口期无法检测出H IV病毒，只能等待窗口期过后，通过血清学试验检测抗HIV抗体间接诊断HIV感染。所以在窗口期，一般难以得到HIV感染阳性的明确结论，只是具备高危因素提示可能感染。对应编码：Z2016（接触和暴露于HIV）。
此外，我国个别大型医院、专科医院和中国疾病预防控制中心的专门实验室能开展HIV P24抗原和HIV-RNA检测试验，相对应的ICD-10编码为：R75 （HIV的实验室证据），即此时HIV病毒筛查试验——HIV P24抗原或HIV-RNA检测试验呈阳性，血清抗体试验阴性，病人还不能被确诊HIV感染。因而HIV P24抗原或HIV-RNA的检出是R75应用的标志。
一旦确诊为HIV感染阳性，则说明已检测到抗体，病人已度过窗口期，步入无症状期的主要阶段——潜伏期，Z2016、R75就不再适用了。故编码员一定要明确诊断所处的疾病进程，慎用编码R75。
2、潜伏期——Z21（无症状HIV感染状态）
处于此阶段的患者尚未出现AIDS临床症状和体征，甚至没有任何症状，在外表和自身感觉上都与健康人一样，一旦经血清学检验发现HIV抗体呈阳性，即确诊为HIV感染，患者才能被明确称为HIV感染者或HIV携带者，临床诊断：HIV阳性。在此阶段适用的ICD-10编码为：Z21（无症状HIV感染状态）。
因而，HIV抗体的检出是编码Z21使用的标志。该编码标明患者体内携带HIV，处于无任何HIV特异性感染症状或体征的潜伏期状态，且本次入院治疗与 HIV感染无关，治疗的重点是入院的原因。Z21一般不做主要情况编码，只是标明病人携带该病毒的潜伏期状态，是临床上最常用的HIV编码。
此时，仍误用R75是临床编码员常见的错误，需特别加以注意。当病人以后因AIDS的临床表现入院治疗，即进入典型艾滋病发病阶段时，Z21就不再适用了。
三、典型艾滋病期（AIDS发病期）——B20～B24，以及本阶段的编码准则
当人体的免疫系统受到HIV严重破坏，机体发生各种致命的机会性感染和恶性肿瘤，即出现艾滋病的特定临床表现时，便进入发病期从而发展成为AIDS病人，到达了艾滋病病毒感染的最终阶段——典型艾滋病期。最终，免疫功能全面崩溃，病人出现各种严重的综合病症，直至死亡〔1〕。处于此期的病例编码于B20～B24，除外B2310（急性HIV感染综合征）。
在运用ICD-10编码表达处于本阶段的病例情况时，根据不同的编码准则，存在相应的两种编码方法。
1、当采用单原因编码准则时，即只能采用一个编码表达主要情况时，应直接使用B20～B24的第四位数亚目标明具体并发症。
2、当采用多原因编码准则时，即采用附加编码形式的多个编码描述病例信息时，首个编码应为B20～B24的第三位类目，要特别注意不要使用到第四位亚目，艾滋病的特定并发症要通过B20～B24之外的其他编码作为附加编码体现。
例1：艾滋病引起的巨细胞病毒性肺炎
采用单原因编码准则时，编码只能是B2012（人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的巨细胞病毒感染）；当采用多原因编码准则时，首编码为：B20（人类免疫缺陷病毒[HIV ]病造成的传染病和寄生虫病），附加编码：B2510、J17113（巨细胞病毒性肺炎）。
由此看出，单编码原则不能体现感染的部位，而多编码不仅可以说明感染的具体部位，还指出了疾病的因果关系。
例2：艾滋病引起的小淋巴细胞性恶性淋巴瘤
采用单原因编码准则时，编码只能是B2112（人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的其他类型的非霍奇金淋巴瘤）；当采用多原因编码准则时艾滋病急性期，首编码为：B21（人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的恶性肿瘤），附加编码：C8310（小细胞弥漫性非霍奇金淋巴瘤）、M9670 /3。
显然，单编码不能明确说明非霍奇金淋巴瘤的具体类型，而采用多个编码则可以清晰全面的描述诊断的每个细节。
鉴于多编码原则的显著优点，在有条件的教学研究型医院建议采用该准则编码艾滋病发病期的并发症。但要特别强调不能将这两种方式混合使用，即采用B20～B24的亚目编码为首编码，其后跟随附加编码的方法。这是WHO不提倡的，在ICD-10第二卷指导手册明确指出的：是使用B20～24的四位数亚目，还是使用多原因编码来标明特定的情况，是一项在执行ICD- 10的同时就应作出的政策决定〔3〕。
四、小结
B2310（急性 H IV感染综合征）：感染初期出现急性症状艾滋病急性期，病毒筛查试验阳性，但抗体试验阴性。
Z2016（接触和暴露于HIV）：在检出HIV抗体前的初期感染阶段，尚未得到HIV阳性的明确结论，只是具备高危因素，揭示感染的可能性。可应用于急性感染期和无症状期中的窗口期这两个尚未能确诊的感染初期阶段。
R75（HIV的实验室证据）：窗口期病毒筛查试验阳性，但抗体阴性，且无任何症状，不足以确诊HIV感染。
Z21（无症状HIV感染状态）：HIV抗体阳性，适用于窗口期过后的无症状期。确诊HIV感染（状态）或HIV阳性（NOS）。
B20. -～B24. -，除外B2310（AIDS病）：即AIDS发病状态，出现各种并发症，免疫功能全面崩溃。
另外，ICD-10还提供了一个咨询编码：Z7117（人类免疫缺陷病毒[HIV]的咨询），它适用于前来咨询HIV的患者本人或其家属，可发生于HIV感染的任意分期内。
B2310、R75、Z21、和B20～B24分别对应HIV感染的不同时期，它们之间是相互排斥的，即在一次住院医疗期间，不能同时并列出现。
要想做好艾滋病的编码，就需要编码员掌握扎实的相关医学知识，具备从病历中准确提取信息的能力，明确判断病人所处的临床分期。当编码员不能确定HIV的临床分期时，应当咨询医生，最终给予正确的相应阶段的ICD-10编码。
参考文献：
1.项晓培,李兴旺,徐克沂,等.艾滋病治疗学.安徽科学技术出版社, 2007:78280.
2.National Centre for Classification in Health. Australian Coding S tandards for ICD 2102AM Volum e 5 . Sydney: NCCH, Faculty of Health Sciences, University of Sydney, 2000: 53254.
3.北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本( ICD 210).第2卷.北京:人民卫生出版社,1996:78.
