HIV直接靶向免疫细胞，产生最初的急性感染，但这种感染无法被觉察艾滋病急性期，且很少引起抑制病毒复制的免疫应答。因此，急性感染看起被免疫系统控制，实则在免疫细胞中建立潜伏感染，持续复制多年并感染新细胞，最终使免疫系统耗竭，产生免疫缺陷或AIDS。
HIV暴露数小时内发生的事件决定了感染可否建立以及后续事件。
除了创伤性撕裂可以导致感染细胞和/或感染性病毒颗粒直接入血，病毒也可以通过完整的粘膜传播，某些复层鳞状上皮或单层柱状上皮细胞表达CCR5，可选择性地转运R5嗜性病毒穿过上皮，从而感染位于粘膜中的免疫细胞，如朗格汉斯细胞。此外，游走于上皮细胞间的树突状细胞也为HIV横跨上皮提供了另外的路径——HIV可通过糖蛋白120结合C型凝集素/DC-SIGN黏附于树突状细胞，直到与粘膜环境或淋巴组织中的易感细胞相遇。
造成传播的“创始者”病毒，几乎都是R5嗜性。
其它性传播疾病所致生殖器溃疡，由于粘膜屏障的显著破坏以及炎症（免疫细胞聚集，浸润）可促进病毒侵入并提感染效率。
粘膜中靶细胞在空间上的非连续分布，则成为HIV建立感染的重要障碍——HIV传播效率不高。
（参见：）
静止期的CD4细胞和激活的CD4细胞均有助于早期感染的放大，静止期CD4数量更多，而激活的CD4可以产生更多的病毒。——用于控制感染的免疫激活反而有利于病毒复制。
有效感染的基础：每个被感染的细胞都至少会感染一个其它细胞（基本生长率，需大于等于1）
感染建立后，病毒会利用粘膜以及粘膜下层的靶细胞复制，也会引流到肠道相关淋巴组织中复制。
感染早期艾滋病急性期，还无法从血浆中检测到病毒，称唯遮蔽期/隐蔽期。数日或数周内随着更多细胞激活，病毒的产量也开始飙升，并播散到引流部位的淋巴结，进而传播到其它富含靶细胞的组织或器官，并进一步增殖，形成高水平病毒血症。（现有检测方法可以很容易检出感染标志物——HIV核酸。）达到这个临界值，意味着病毒开始广发传播，感染已经牢固的建立起来，不再可逆。
该过程中，肠道相关淋巴组织成为HIV感染的主要目标，此处大量的靶细胞被感染，并由于病毒的致细胞病变效应，免疫病理损伤，以及激活相关的细胞凋亡被耗竭——粘膜屏障的破坏和微生物易位，可能进一步促使免疫细胞激活，继续增加病毒复制。（即便抗病毒治疗有效，这部分损害也难以恢复）
急性期不受控制的病毒血症暴发，通常会导致非常高的血浆HIV-RNA水平，并且与炎性细胞因子的激增有关。
伴随原发HIV感染的病毒血症的短暂爆发和以及CD4计数下降导致了大多数急性疾病的表现，超过50%的个体会出现短暂的、有症状的疾病具有非特异性特征，称为急性HIV综合征或急性逆转录病毒综合征。
急性HIV综合征通常以持续数周类似于流行性感冒的症状：发热、肌痛、淋巴结病、咽炎、疲劳、头痛和皮疹为特征的非特异性综合征。症状的中位数时间唯14天（持续数天到数周）
急性HIV综合征的产生可能与病毒血症的急性爆发（可引起急性免疫损伤）和病毒的广泛播散有关。
急性感染期的标志是病毒血症且CD4计数急剧下降（表达CCR5）。
CD4计数快速下降的原因是病毒诱发的细胞病变效应，巨噬细胞和树突状细胞对细胞病变的耐受力更强，因此更容易存活，成为储存库的一部分。
病毒血症爆发之后是HIV-RNA水平的降低，主要是由于HIV特异性CD8细胞细胞毒性反应。HIV-RNA水平在感染后3个月内达到稳定状态，或所谓的“调定点”，如果不治疗，此后数年内仍保持在相似水平；男性的调定点通常高于女性。未经治疗时，较高的调定点通常与疾病的更快进展有关。
急性期虽然产生了针对HIV的抗体反应，但最初的中和抗体活性很弱，可能对HIV的初始控制贡献很小，非中和抗体介导的ADCC作用对于控制病毒载量有帮助。
（细胞毒作用和ADCC效应降低病载的同时，也会将感染的CD4细胞Kill，甚至包括仅被GP120黏附而非感染的CD4细胞——无辜者旁观效应）
个体对原发性HIV感染的免疫反应存在异质性。具有强烈初始CD8细胞（细胞毒性T淋巴细胞）反应的人在6-12 个月后HIV RNA 水平较低，其疾病进展较慢。（CD8细胞反应的表位特异性类型在控制HIV中很关键）。
急性逆转录病毒综合征的体征和症状为非特异性、多变和自限性。因此，通常需要对风险因素进行高度怀疑和调查，才能识别原发感染。这需要参与诊疗的医生具有高度的敏感性和专业素养（显然，难以实现）。因此急性逆转录综合征常常被当作类似单核细胞增多症的轻度非特异性病毒性疾病而误诊。
原发性HIV的症状通常在感染后28天内开始，最常见的表现包括发烧、疲劳、肌痛、皮疹、头痛、咽炎和颈部淋巴结肿大。皮疹通常呈麻疹状或斑丘状，最常累及躯干。神经系统并发症，例如无菌性脑膜炎、面瘫或格林-巴利综合征，不太常见。极少数情况下，急性感染会导致CD4细胞计数大幅下降，以至于患者最初可能会出现口腔念珠菌病或其它AIDS定义机会性感染。
实验室诊断：
高水平的病载（HIV-RNA），同时HIV抗体阴性，大多数感染者的P24抗原也呈阳性。
HIV感染10天左右，血浆HIV-RNA已经可以被检出，并在随后的1-2周内迅速升高，达到非常高的水平。
有明确流行病学史，如具备条件，应考虑以HIV核酸作为检测标志物，以期尽早发现感染。疑似出现急性逆转录病毒综合征时，核酸检测往往可以最早发现感染。
快速诊断试剂，无论检测HIV抗体还是HIV抗原抗体联合检测，均不具备急性期筛查能力，其窗口期为90天。
参见：
急性期治疗的获益：
1、加速缓解症状性急性逆转录病毒综合征
2、最小化免疫损伤
3、降低HIV储存库的规模
4、预防或减少传播
急性期启动抗逆转录病毒疗法可以通过降低病载和减缓CD4计数下降来帮助保持免疫功能和减缓HIV疾病的进展，目前已经证明急性期启动抗逆转鹿治疗可以降低病毒调定点，疾病进展缓慢。
急性感染期接受抗病毒治疗，大约有15%的可以实现停药后不反弹（PTC），即自发控制，而急性期未接受治疗，这个比例仅1%——急性感染期启动治疗，可以显著减少储存库，并可能有利于未来实现功能性治愈。
HIV传播风险与血浆病毒载量正相关，急性期的高病毒血症有利于病毒传播，大约60%的传播发生在急性感染期。（快速诊断试剂对此无能为力，事前检测并不能预防传播）
治疗：
参考HHS指南：Adult and Adolescent ARV Guidelines
首选方案（并列）：
多替拉韦+丙芬替诺福韦或替诺福韦二吡呋酯+恩曲他滨或拉米夫定
比克替拉韦+丙芬替诺福韦+恩曲他滨
增效达芦那韦+丙芬替诺福韦或替诺福韦二吡呋酯+恩曲他滨或拉米夫定
（均为强烈推荐，III类证据等级）
治疗启动前应进行基因型耐药检测，不必等检测结果，直接启动治疗，当结果返回时，再根据检测结果调整方案或维持方案。
最好可以在发现感染的同日启动治疗！
如果在服用暴露前预防药物期间发现急性感染，由于可能存在恩曲他滨耐药，必须进行基因型耐药监测，在等待检测结果时，选择使用上述方案之一是合理的。也有部分专家会考虑使用四药方案，例如增效达芦那韦+多替拉韦加上两个核苷，直到耐药检测的结果返回。
思考：暴露前预防的原理？（提示：基本生长率）
总结：HIV感染进展至终末疾病期，病毒学和免疫学事件组合复杂多样，HIV感染的致病机制是多因素，多阶段且不同疾病阶段也不相同。
仅作为个人记录：本篇为系列开端，系统化梳理，避免碎片。
切勿作为医疗建议。
参考：
《詹韦免疫生物学》第九版
《Adult and AdolescentARV Guidelines》HHS
《哈里森感染病学》第三版
Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J Med. 1998 Jul 2;339(1):33-9. doi: 10.1056/NEJM199807023390107. PMID: 9647878.
Cohen MS, Shaw GM, McMichael AJ, Haynes BF. Acute HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2011 May 19;364(20):1943-54. doi: 10.1056/NEJMra1011874. PMID: 21591946; PMCID: PMC3771113.
Cohen MS, Gay CL, Busch MP, Hecht FM. The detection of acute HIV infection. J Infect Dis. 2010 Oct 15;202 Suppl 2:S270-7. doi: 10.1086/655651. PMID: 20846033.
Daar ES, Pilcher CD, Hecht FM. Clinical presentation and diagnosis of primary HIV-1 infection. Curr Opin HIV AIDS. 2008 Jan;3(1):10-5. doi: 10.1097/COH.0b013e3282f2e295. PMID: 19372938.
Walker BD, Goulder PJ. AIDS. Escape from the immune system. Nature. 2000 Sep 21;407(6802):313-4. doi: 10.1038/35030283. PMID: 11014174.
Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T, Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med. 1996 Aug 15;125(4):257-64. doi: 10.7326/0003-4819-125-4-199608150-00001. Erratum in: Ann Intern Med 1997 Jan 15;126(2):174. PMID: 8678387.
Mehandru S, Poles MA, Tenner-Racz K, Horowitz A, Hurley A, Hogan C, Boden D, Racz P, Markowitz M. Primary HIV-1 infection is associated with preferential depletion of CD4+ T lymphocytes from effector sites in the gastrointestinal tract. J Exp Med. 2004 Sep 20;200(6):761-70. doi: 10.1084/jem.20041196. Epub 2004 Sep 13. PMID: 15365095; PMCID: PMC2211967.
Guadalupe M, Reay E, Sankaran S, Prindiville T, Flamm J, McNeil A, Dandekar S. Severe CD4+ T-cell depletion in gut lymphoid tissue during primary human immunodeficiency virus type 1 infection and substantial delay in restoration following highly active antiretroviral therapy. J Virol. 2003 Nov;77(21):11708-17. doi: 10.1128/jvi.77.21.11708-11717.2003. PMID: 14557656; PMCID: PMC229357.
Sugaya M, Loré K, Koup RA, Douek DC, Blauvelt A. HIV-infected Langerhans cells preferentially transmit virus to proliferating autologous CD4+ memory T cells located within Langerhans cell-T cell clusters. J Immunol. 2004 Feb 15;172(4):2219-24. doi: 10.4049/jimmunol.172.4.2219. PMID: 14764689.
Pantaleo G, Demarest JF, Schacker T, Vaccarezza M, Cohen OJ, Daucher M, Graziosi C, Schnittman SS, Quinn TC, Shaw GM, Perrin L, Tambussi G, Lazzarin A, Sekaly RP, Soudeyns H, Corey L, Fauci AS. The qualitative nature of the primary immune response to HIV infection is a prognosticator of disease progression independent of the initial level of plasma viremia. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997 Jan 7;94(1):254-8. doi: 10.1073/pnas.94.1.254. PMID: 8990195; PMCID: PMC19306.
