艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征( acquired immunodeficiency syndrome , AIDS),是由人类免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus ,HIV)感染引起的以严重免疫缺陷为主要特征的STD,临床上以淋巴结肿大、厌食、慢性腹泻、体重减轻、发热、乏力等全身症状起病,逐渐发展至各种机会性感染、继发肿瘤等而死亡。艾滋病的传播速度快、病死率高,目前尚无有效的治愈方法,并成为人类主要的致死性传染病之一。
截止2011年底，估计我国现存活HIV感染者和患者约78万人,其中患者15.4万人。目前国内艾滋病流行特点为:流行范围广,疫情上升明显,全国低流行与局部高流行并存;面临艾滋病发病死亡高峰;疫情从高危人群向一般人群传播;流行的危险因素广泛存在。
病因
根据血清学分型,HIV可分为I型( HIV-1)和I型(HIV-2),其中HIV-1是艾滋病的主要流行型,HIV-2主要在非洲的少数国家呈局限性流行。
HIV在分类上属反转录病毒科中的慢病毒亚科,由单链RNA、反转录酶和结构蛋白组成。典型的病毒颗粒呈球形，直径100~140nm,病毒核心由RNA及核衣壳蛋白质(P7、P9)、反转录酶、核糖核酸酶H及整合酶所组成,外面为20面体的病毒衣壳,最外层为包膜，上有棘突,含有与宿主细胞结合的部位(图28-9)。HIV-1 基因的两端是长末端重复序列,主要的结构蛋白基因为gag、pol和enw,其中gag基因与env基因编码反转录病毒的结构蛋白,pol基因编码反转录酶与整合酶。
HIV可在人体外环境中生存,一般比肝炎病毒对外界抵抗力低。HIV对热很敏感,60°C以上就可被杀死,因此注射器等医疗用具经过高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的;HIV对化学品也十分敏感,常用的漂白粉、新鲜2%戊二醛溶液、4%甲醛溶液、2%氯胺、6%过氧化氢都能杀死HIV,但是最近发现70%乙醇溶液和碳酸溶液对HIV作用不稳定;HIV对紫外线不敏感。
发病机制
HIV进入人体后,其包膜糖蛋白gp120与CD4*细胞(主要为辅助T淋巴细胞，还有巨噬细胞、朗格汉斯细胞等)表面的CD4分子相结合,通过靶细胞的内吞作用和gp41的融化作用，促使HIV进入靶细胞。在细胞核内,反转录酶以病毒RNA为模板转录DNA,合成双链DNA后整合到宿主细胞的DNA中,此后有两种归宿:一是以病毒的DNA为模板转录、翻译、生成病毒RNA和病毒蛋白质,然后装配成新的病毒颗粒,再以芽生方式从细胞中释出新的HIV,细胞最后死亡;另一种是病毒DNA序列被感染细胞及其子代细胞终身携带,成为前病毒,进入潜伏期,一旦受到其他微生物或某些化学制剂的刺激而激活，即可大量复制,使细胞死亡。
HIV在繁殖过程中,不断杀伤宿主细胞,使CD4*T淋巴细胞数目减少,单核吞噬细胞、B淋巴细胞、CD8*T淋巴细胞和NK细胞等发生损伤,造成免疫功能缺陷,导致机体发生机会性感染和肿瘤。
传播途径
艾滋病患者与HIV感染者是本病的传染源,其传播途径主要有:
性接触传播
包括同性之间或异性之间的性接触。
经血液传播
包括输血、输入血液制品;接受器官移植;与静脉药瘾者共用注射器或被HIV污染的针头刺伤皮肤等。
母婴传播
也称围产期传播, 即感染HIV的母亲通过胎盘、产道、产后母乳喂养等途径传染新生儿。
目前尚未发现HIV可以通过呼吸道、食物、汗液、泪液、昆虫叮咬、握手、共用游泳池等途径传播的证据。
临床分期及系统表现
从感染HIV到发展为艾滋病，可大致分为急性HIV感染、无症状HIV感染和艾滋病三个阶段。
急性HIV感染
通常发生在接触HIV后1~2周左右,HIV大量复制而CD4* T淋巴细胞急剧下降,造成50%~70%的感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤。主要表现为发热、乏力、咽痛及全身不适症状(类似于上呼吸道感染),少数患者可有头痛、皮损、脑膜脑炎或急性多发性神经炎;体检可有颈枕、腋部淋巴结肿大及肝脾肿大。上述表现多在1个月内消失。
由于HIV主要侵犯CD4*T淋巴细胞,因此部分患者出现CD4*T淋巴细胞明显减少,而同时CD8*T淋巴细胞增加;有时CD4'T淋巴细胞数可以在正常范围,但CD8*T淋巴细胞明显增加而导致CD4*/CD8'T淋巴细胞比例倒置。周围血淋巴细胞中可培养出HIV病毒，血清中可测出P24抗原，感染后抗P24抗体可持续阴性达2~3个月,这一时期又称“窗口期"。随着抗体的出现,病情稳定，病毒复制明显减少,CD4*T淋巴细胞数可以在未经治疗的情况下恢复到正常的范围,CD4*/CD8 *T淋巴细胞比例也可以恢复正常水平。
无症状HIV感染
可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来，短至数月,长至20年，平均8-10年。临床上没有任何表现，部分患者可出现持续性淋巴结肿大并维持相当长的时间艾滋病急性期，也有些可以发展为AIDS。此期感染者血清中能检出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体,具有传染性。
艾滋病
患者有发热、腹泻、 体重下降、全身浅表淋巴结肿大，常合并各种条件性感染(如口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎、肺结核)和肿瘤(如卡波西肉瘤、淋巴瘤等),部分中青年患者可出现痴呆。卡氏肺囊虫肺炎或中枢神经系统的感染是多数艾滋病患者死亡的直接原因。未经治疗者在进入此期后的平均生存期为12~18个月。
HIV感染的皮肤表现
90%的HIV感染者或艾滋病患者在病程中发生皮肤黏膜病变,可表现为感染性皮损、非感染性皮损和皮肤肿瘤。
非感染性皮肤损害
皮损多形性 ,可类似于脂溢性皮炎、鱼鳞病、毛发红糠疹、银屑病等，但通常病情更为严重。此外还可出现特应性皮炎、光敏性皮炎、玫瑰糠疹、荨麻疹、多形红斑及痤疮样皮损。
感染性皮肤损害
表现为各种病原微生物的感染,但病情较一般患者严重。
(1)带状疱疹:累及范围常较大,可出现水疱、大疱、血疱,疼痛剧烈,极易继发细菌感染，可引起脑炎、肺炎,甚至死亡。
(2)单纯疱疹:常复发频繁,皮损分布呈局限性或播散性,表现为持续性口腔、生殖器、肛周重度疱疹,可长期不愈并形成深溃疡。
(3)疣:可表现为寻常疣、扁平疣、传染性软疣(图28-10A)等,男性同性恋患者的肛周、直肠部常有尖锐湿疣。
(4)真菌感染:鹅口疮是免疫缺陷最早出现的症状(图28 10B) ,此外常出现较严重的浅表真菌感染(如泛发性体股癣、手足癣和多发性甲癣等),有时表现不典型艾滋病急性期，需做真菌镜检和培养;10%~13%艾滋病患者可发生隐球菌感染,常表现为疱疹样皮损，中枢神经系统易受累。
(5)细菌感染:表现为毛囊炎、多发性皮肤脓肿或疖。
皮肤肿瘤
(1)卡波西肉瘤( Kaposi sarcoma):常见于鼻尖、口腔黏膜、躯干、四肢等处;皮损开始为粉红色斑疹,长轴与皮纹方向一致，以后颜色变暗,形成淡紫色或棕色的斑疹或斑块,最后变为出血性皮损和结节(图28-10C)。
(2)淋巴瘤:皮损无特异性,可为丘疹或结节，诊断主要依靠病理检查。
(3)恶性黑色素瘤:中老年人多发,一般可以较早出现转移。
(4)鳞状细胞癌:艾滋病患者发生的鳞状细胞癌进展较快,病变可侵及结缔组织软骨和骨膜,或转移到附近的淋巴结、内脏。
实验室检查
本病诊断主要依靠病史(同性恋史、多性伴史、静脉药瘾史、接受输血或血制品史等)、临床表现及实验室检查来确立,其中以后者最为重要，包括HIV检测患者免疫功能检测及相关病原微生物检测等。
HIV检测
包括病毒分离培养、抗体检测、抗原检测、病毒核酸检测、病毒载量检测。我国现阶段HIV实验室检测主要为HIV抗体检测,在HIV抗体初筛试验阳性后再做确证试验,确证试验阳性者才能确定为HIV感染。HIV 抗体初筛试验包括酶联免疫吸附试验、凝胶颗粒凝集试验、免疫荧光法、免疫酶法、乳胶凝集试验等;HIV抗体确证试验采用蛋白印迹法。
免疫缺陷的实验室检查
(1)外周血淋巴细胞计数:作为HIV感染病情进展的衡量标志之一,并按计数结果分为3组:≥2x10*9/L;(1 -2)x10*9/L;
(2)CD4*T淋巴细胞计数:血液中CD4*细胞测定是衡量机体免疫功能的一个重要指标,根据CD4*细胞数目将HIV感染分为3组:≥0.5x10*9/L;0.2~0. 5x10*9/L;
(3) CD4*/CD8*T淋巴细胞比值
(4)β2微球蛋白测定:艾滋病患者明显增高。
条件致病菌感染的病原微生物检查
几乎每例艾滋病患者都至少有一种条件致病菌感染,应根据临床表现进行相应的病原微生物检查。
诊断标准
1.急性HIV感染受检血清初筛试验阳性,确证试验阳性者。
2.艾滋病确诊患者
(1)HIV抗体阳性,又具有下述任何一项者,可确诊为艾滋病患者:
1)近期内(3~6个月)体重减轻10%以上,且持续发热达38°C超过1个月以上;
2)近期内(3 ~6个月)体重减轻10%以上,且持续腹泻(每天3~5次)超过1个月以上;
3)卡氏肺囊虫肺炎;
4)卡波西肉瘤;
5)明显的真菌或其他条件致病菌感染。
(2)若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准，且具有以下任何一项时,可为实验确诊艾滋病患者:
1) CD4*/CD8*淋巴细胞计数比值
2)全身淋巴结肿大;
3)明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征,出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。
治疗
本病目前尚无特效疗法。常用治疗方法有:
抗HIV治疗
阻止HIV在体内复制、繁殖。
(1)核苷类反转录酶抑制剂:包括叠氮胸苷( azidohymidine)、地丹诺辛( didanosine)、扎西他滨( zalcitabine)等。
(2)蛋白酶抑制剂:如沙奎那韦( saquinavir)、英地那韦( indinavir)、瑞托那韦( rionavir)等。
(3)非核苷类反转录酶抑制剂:如奈韦拉平( nevirapine)、地拉韦定( delavirdine)等。1996年何大一提出“鸡尾酒”式混合疗法,也称高效抗反转录病毒治疗法(highlyactivean-tretroviral therapy ,HAART) ,即采用蛋白酶抑制剂与反转录酶抑制剂联合治疗,取得了良好疗效。目前基本倾向联合用药,联合治疗药物选择的标准:①经证实有效;②协同作用;③无交叉耐受;④无蓄积毒性;⑤应用实用性。
免疫调节治疗
可用α-干扰素、白细胞介素2静脉用人血丙种免疫球蛋白、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及粒细胞集落刺激因子等。
机会性感染的治疗
针对病原微生物采用相应敏感药物进行治疗。
卡泊西肉瘤的治疗
皮损内注射长春新碱、放射治疗和联合化疗。
中医药治疗
近年来发现多 种中药对HIV有抑制作用,如紫花地丁、甘草素、天花粉蛋白等;人参、当归、女贞子等能够提高机体的免疫功能,可随症加减，以减轻临床症状，提高患者的生存质量。
预防
艾滋病目前还不能治愈,疫苗研究尚未成功,因此预防的关键在于改变高危行为。
1.普及艾滋病的预防知识。
2.确保安全的血液供应,防止经血液制品传播HIV。
3.禁止静脉药瘾者共用注射器、针头。
4.HIV感染的女性应避免妊娠,所生婴儿应避免母乳喂养。
5.提倡安全性行为,推广使用避孕套,避免肛交。
6.防止医源性感染,应用一次性注射器,严格消毒制度。
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