上周，英国政府开始了一场备受瞩目的公开调查，调查对象是有着多年历史、一直被视为国民健康保障的英国国家医疗服务体系NHS。
上世纪70年代到80年代，有近五千名血友病患者到NHS所属医院和诊所接受治疗后，感染上艾滋病和丙型肝炎，最终有至少2400人死亡。这一血液污染案规模之大，受害人之多令人震惊，被称为“史上最严重的医疗灾难”。但20多年过去了，疑案的原因与真相仍然有待查明。
治疗血友病却感染艾滋病和肝炎
艾德里安·古德伊尔，出生于1971年，因自幼患有血友病，他从小就过着异于常人的生活。
血友病是一种遗传性疾病，大约每10万名儿童中就有1人患有此病，它会导致患者体内缺少一种叫“凝血因子VIII”的关键凝血蛋白，因此只要出现一点小伤口，血友病患者就会血流不止，许多血友病患者因失血过多死亡。
英国血液污染案受害者古德伊尔：我上中学的第一天，校长就犯了一个错误艾滋病，他把我拉到全校学生面前跟大家说，不要欺负这个小男孩，因为他有血友病艾滋病，会流血不止。你能想象接下来的四年我是怎么过的吗？有人问我“如果我打你会怎样”，他们无法体会我的病情，每次受伤需要四天时间才能彻底止血，因为要住院一周，我错过了很多课程。
10岁那年，古德伊尔的父母把他送到一所面向病残儿童的寄宿学校——特雷洛尔学院。学校里有一批常驻的医生和护士，能及时解决学生身体出现的问题，还有一个专门为血友病孩子服务的研究中心。
国家医疗服务体系推广新型凝血剂
上世纪70年代末，英国国家医疗服务体系NHS开始推行一种新型血友病疗法，患者只需定期自行注射一瓶“凝血因子VIII”制剂，便可过上正常人的生活。
这种制剂使用方便且疗效好，因此迅速在英国的血友病患者中推广开来，特雷洛尔学院的老师也手把手教孩子如何给自己注射凝血剂。
英国血液污染案受害者古德伊尔：凝血因子VIII的效果意想不到,你不用再害怕骑车，玩滑板，或和朋友到公园里玩。
这种新疗法在给血友病患者带来希望的同时，也存在着巨大的风险。因为每一批制剂都是由上千名献血者的血浆混合在一起，慢慢沉淀，再提取而成。这种做法看起来非常高效，但如果有一名献血者的血液中含有传染性病毒，将会污染整批制剂。
美国进口血液制品未经严格把关
凝血因子制剂在英国的需求量很大，但当时英国实行的是义务献血，为避免出现供不应求的情况，NHS只能选择从美国进口。在美国，献血是有偿的，很多穷人、瘾君子、囚犯都会通过献血赚取生活费。这些未经严格把关的血浆采集后，常被用于制作凝血因子VIII。
大规模的从美国进口血液制品，在当时就已经让一些英国官员感到不安。有人指出，美国制造的凝血因子制剂或许会引发肝炎的传播。
前伦敦皇家医院血友病中心主任科尔文：我认为可以这样说，当时（卫生部官员）没把肝炎视为一种严重的病。
