导读
2023年5月13日，以“聚中国智慧 · 绽放慢乙肝临床治愈新梦想”为主题的“第五届慢乙肝临床治愈峰会暨中国派高峰论坛”在中国厦门盛大召开。
大会上，四川大学华西医院唐红教授进行了“以慢乙肝临床治愈为终点的临床实践之路”主题报告。医脉通对主要内容进行了汇总，以飨读者。
一、扩大抗病毒治疗，拓展临床治愈人群
1. 扩大适应证：肝癌家族史与年龄分别为两个独立的危险因素
《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》推荐：对于血清HBV DNA阳性者，无论丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：①有乙型肝炎肝硬化家族史或肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）家族史（B1）；②年龄>30岁（B1）；③无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）（B1）；④HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。
2. “不确定期”（灰区）患者，建议抗病毒治疗
《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》推荐：对于随访1年以上，HBV DNA和ALT模式难以确定的未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。
《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》明确了不确定期患者人群定义，这部分患者疾病进展风险相对较高，因而可能需要抗病毒治疗。
3. 建议降低ALT治疗阈值，进一步降低疾病发展风险
《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》推荐：对于血清HBV DNA阳性，ALT持续高于治疗阈值（男性30 U/L、女性19 U/L），1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。
4. 慢乙肝儿童抗病毒治疗指征扩大，让更多儿童患者获益
多项研究证实我国慢乙肝儿童存在显著的肝脏病理学变化，低龄儿童病情也可进展为严重肝纤维化甚至肝硬化。
《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》推荐：对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗。对于HBV DNA阳性，ALT
5. 指南明确低病毒血症患者定义，建议抗病毒治疗
《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》明确了低病毒血症定义：接受恩替卡韦（entecavir，ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）或艾米替诺福韦（tenofovir amibufenamide，TMF）且依从性好的慢乙肝患者，治疗48周及以上，若20 IU/mL
《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》推荐：CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周，HBV DNA可检出者（HBV DNA>20 IU/mL），排除依从性和检测误差后，可调整核苷（酸）类似物（nucleos(t)ide analogs，NAs）治疗（B1）。也可以联合聚乙二醇干扰素-α（pegylated interferon-alfa，PEG IFNα）治疗（B1）。
二、提升各类慢乙肝人群临床治愈率
1. NAs经治优势人群
对于NAs经治优势人群，指南建议加用PEG IFNα治疗以追求临床治愈。《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》推荐：在一些符合条件的患者中，如NAs治疗后HBV DNA定量
2. NAs经治患者
研究显示NAs经治患者经免疫调节联合抗病毒治疗的临床治愈率达40%以上。一项前瞻性多中心随机对照研究，纳入NAs治疗后HBV DNA低于检测下限和HBeAg血清学转换>1年的慢乙肝患者310例。
图1 研究方法
结果显示，48周时，PEG IFNα-2b四联治疗组的累积HBsAg清除率为41.1%，显著高于TDF单药组（0%）、PEG IFNα-2b+TDF组（28.3%） 。PEG IFNα-2b四联治疗组累积HBsAg血清学转换率为33.9%，显著高于其他两组。
图2 研究结果
3. 非活动性HBsAg携带者（inactive hepatitis B surface antigen carriers，IHCs）
IHCs临床治愈循证医学证据丰富。多项研究显示，IHCs的HBsAg清除率较高。一项陈新月教授团队的荟萃分析纳入11项研究，1029例IHCs，IHCs接受PEG IFNα治疗48周的HBsAg清除率达47%。
图3 荟萃分析结果
4. IHC和NAs经治人群
IHC和NAs经治人群经PEG IFNα治疗24周的临床治愈率均超30%。一项双中心、回顾性真实世界研究纳入328例患者，IHC组119例，NAs经治的CHB组209例，使用倾向评分匹配（PSM）后两组各95例。IHC组采用PEG IFNa单药或联合NAs治疗，NAs经治的CHB组采用联合PEG IFNa治疗。
图4 两组患者PEG IFNα治疗期间累积HBsAg清除率（A）PSM前（B）PSM后
5. 慢乙肝儿童
多项研究显示，慢乙肝儿童临床治愈率可达40%以上，循证医学证据逐渐丰富。
表1 循证医学证据一览
此外，有研究发现慢乙肝儿童经IFNα联合治疗的疗效更优，且年龄越低疗效越好：
一项荟萃分析纳入17项研究，共1121例免疫活动期慢乙肝儿童（≤16岁）。治疗结束时，IFNα和NAs联合组比IFNα单药组、NA单药组表现出更高的HBeAg清除率和HBeAg血清学转换率。IFNα和NAs联合与IFNα单药组的HBsAg清除率相当。
一项回顾性观察研究纳入83例未接受治疗的母婴传播的慢乙肝儿童，中位随访14.6个月，54.1%首次ALT急性升高和44.3% ALT峰值发生在
6. 慢乙肝孕妇产后
慢乙肝孕妇产后易肝炎发作，免疫激活有利于追求临床治愈：
韩国荣教授团队研究表明NAs经治慢乙肝孕妇产后接受PEG IFNa-2b和TDF联合治疗48周，HBsAg清除率为41.7%。
多项研究表明慢乙肝孕妇产后易肝炎发作，且肝炎发作早期机体处于免疫激活状态，可能是追求临床治愈的时机。
7. 低病毒血症
低病毒血症患者经PEG IFNα联合治疗的临床治愈率超30%：
一项研究纳入240例低病毒血症的HBeAg阴性患者，分别接受48周的PEG IFNa+NAs和NAs+NAs的治疗。48周时，PEG IFNa-2b+NAs治疗组的HBsAg清除率为30.9%，显著高于NAs+NAs组。
一项单中心回顾性研究纳入197例低病毒血症患者，分别接受不同NAs药物、PEG IFNa-2b联合治疗48±2周。48周时，PEG IFNa-2b联合治疗组的qHBsAg降幅为45.6%，显著高于单用NAs组。
8. PEG IFNα经治患者PEG IFNα再治疗
PEG IFNα经治患者PEG IFNα再治疗的临床治愈率仍可超30%。高志良教授团队纳入慢乙肝患者292例，PEG IFNα经治组加用PEG IFNα治疗48周，PEG IFNα初治组加用PEG IFNα治疗48周。48周时，PEG IFNα经治组的HBsAg清除率34.3%治愈艾滋病，与PEG IFNα初治组（27.8%）相当。
图5 研究结果
9. PEG IFNα治疗时HBsAg下降平台期
PEG IFNα治疗时HBsAg下降平台期的患者经间歇治疗提升临床治愈率。谢尧教授团队纳入304例慢乙肝患者，这些患者在PEG IFNa治疗时出现HBsAg下降平台期（HBsAg较前一时间点下降幅度
图6 研究方法
10. 临床治愈后复发
临床治愈后复发患者再治疗的HBsAg清除率达85%以上：
一项研究对接受基于PEG IFNα治疗获得临床治愈的358例患者中位随访208周，32例复发，其中15例接受基于PEG IFNα的治疗，5例接受NAs治疗，12例未治疗。再治疗中位28周，接受PEG IFNα再治疗的患者中86.7%再次获得临床治愈。
一项双中心、前瞻性、观察性研究纳入的基于PEG IFNa治疗获得临床治愈后停药的271例患者中，35例出现HBsAg复发，33例接受PEG IFNa-2b再治疗。再治疗中位24周时，87.9%的患者获得HBsAg清除。
三、预测临床治愈及其持久性的指标
已有多项研究对临床治愈的预测指标进行了探索报道。
图7 临床治愈预测指标
此外，近期研究还对临床治愈预测指标进行了新探索，可能的新预测指标包括：
乙肝病毒大、中表面蛋白（LHBs和MHBs）；
血清IgG；
免疫细胞指标：浆细胞样树突状细胞（pDCs）、自然杀伤细胞（NK）、B细胞与T细胞的连接增强。
对于慢乙肝患者获得临床治愈后的持久性，联合多个因素的预测效果更佳。更高敏定量的HBsAg清除更接近于慢乙肝患者的完全治愈，高灵敏度HBsAg检测可能可作为完全治愈替代标志物。
图8 慢乙肝临床治愈持久性的预测因素
四、探索临床治愈到完全治愈的路线
高志良教授团队探索发现，临床治愈的患者肝内cccDNA的清除率达27%。然而，从临床治愈到完全治愈治愈艾滋病，未来还有一段路要走。
图9 有待进一步探索的方向
唐红 教授
博士生导师，国家杰出青年基金获得者
四川大学华西医院感染性疾病中心主任
生物治疗国家重点实验室感染性疾病研究室主任
中华医学会感染病学分会副主任委员
中国医师协会感染科医师分会副会长
四川省医学会肝病专委会主任委员
四川省医学会感染病专委会主任委员
四川省医师协会感染科医师分会候任会长
四川省医学会感染病专委会艾滋病学组组长
先后承担国家级课题共30余项，发表SCI论文150余篇，多次获得四川省科技进步奖
任Virology J、中华肝脏病杂志等多个杂志的编委
