编者按：HIV感染急性期是一个具有极高传染性和风险的阶段，具有一系列显著特点，使得该阶段的诊断和治疗变得尤为复杂和重要。然而，临床实践中对急性期感染的诊断往往不够准确和及时艾滋病急性期，这可能导致漏诊，增加传播风险，甚至影响后续治疗的效果。在中国性病艾滋病防治协会第九届全国艾滋病学术大会上，深圳市第三人民医院（南方医科大学附属第二医院）感染与免疫科何云教授带来了“HIV急性期管理对推动药物预防阻断的意义和作用”的精彩内容，分享了HIV急性期感染与药物预防关系的现状、HIV急性期感染对推动药物预防工作的作用与意义，以及早诊早治发现急性期的挑战及思考。
背景：HIV急性期感染的特点
首先，HIV感染急性期缺乏超敏、准确的诊断指标，且临床表现无特征性，这增加了诊断的难度。患者通常在非感染科首诊，这进一步增加了误诊的可能性。同时，该阶段的病毒复制风险高，传播力强，病毒重组容易发生耐药，使得治疗变得更为复杂。
其次，患者在早期感染阶段的传染性极强，病毒载量水平很高，这使得他们成为疾病传播的主要源头。研究显示，早期感染传染性是无症状期的26倍，患者在早期感染阶段的病毒载量水平高达106-107cp/ml，传染性很强[1-2]。
此外，急性期感染者治疗前的高风险性行为频发，进一步加剧了疾病的传播风险。深圳市第三人民医院开展的真实世界研究发现，在接受抗病毒治疗前，高达34%的急性期感染者仍有性行为，其中一半存在多性伴，且安全套使用率较低[3]。这充分说明了急性期感染者的高危行为对疾病传播的影响。
HIV急性期感染具有极高的传染性和风险，然而临床上对急性期感染的诊断和治疗缺乏足够的重视和关注。这导致了急性期感染的漏诊和误诊，增加了疾病的传播风险，也影响了后续治疗的效果。此外，我们还需要关注HIV急性期感染对PEP（暴露后预防）和PrEP（暴露前预防）效果判断的影响。
HIV急性期感染与药物预防关系的现状
PrEP和PEP药物预防在HIV防控中扮演着至关重要的角色。然而，目前公众对这两种预防策略的意识不足，使用也不规范，这在一定程度上加剧了HIV的传播风险。
深圳市第三人民医院开展的一项真实世界回顾性研究，深入探讨了这一问题。该研究纳入了87例新发HIV急性期感染者，并对他们的HIV预防用药情况进行了详细分析。结果显示，诊断AHI的感染者属于高危人群但对PrEP/PEP的知晓率仅为43.7%，而使用率更是低至19.5%[3]。此外，患者不规范用药以及通过非正规渠道获取药物的情况也相当普遍，这进一步影响了预防效果。不规范用药的问题可能导致感染后抗体延迟影响诊断、耐药的发生影响治疗，也增加了HIV急性期感染诊断的难度。因此，我们迫切需要加大规范PrEP/PEP策略的推广力度，提高医生和公众对这两种预防手段的认识和重视程度。
HIV急性期感染在推动药物预防工作中具有重要的作用和意义。首先，通过深入了解HIV急性期的流行病学特征和临床特点，我们可以搭建开展药物预防的概念学习平台，为公众提供更准确、全面的预防知识。其次，纠正拒绝药物预防的观念错误至关重要。一些人可能由于误解或偏见而拒绝使用PrEP/PEP，需要通过科学宣传和教育来消除这些误区。最后，HIV急性期早诊早治对于推广药物预防理念具有积极的推动作用。通过早期发现和治疗，可以降低HIV的传播风险，同时增强公众对预防策略的信心。
在药物预防工作中，我们还需关注一些挑战，特别是针对非宣传覆盖人群，如老年、低龄青少年和流动居住人群。这些人群可能由于各种原因无法充分接触到预防知识和资源，因此我们需要制定更具针对性的宣传策略，确保他们也能受益于PrEP/PEP等预防手段。
HIV急性期感染的诊断流程
在HIV急性感染期，我国专家共识提供了明确的筛查与诊断流程[4]（图1）。
图1.HIV急性期感染的诊断流程
筛查主要利用第四代试剂检测HIV抗原/抗体，特别关注老年、青少年及流动人口。抗原/抗体阳性者，需进一步检测HIV RNA和免疫印迹法（WB）确证。阴性者如有流行病学史艾滋病急性期，同样建议检测HIV RNA。
若HIV RNA阴性，需持续随访，3-4周后复诊仍为阴性即可排除。若HIV RNA水平较低（≤5000cp/ml），建议复查，阴性则继续随访至复诊再次阴性后排除，阳性则确诊并立即启动抗逆转录病毒治疗（ART）。
对于抗原/抗体阳性人群，若WB阳性，可直接确诊并启动反转录病毒治疗（ART）；若WB结果不确定或阴性，应结合HIV RNA结果诊断，并在3-4周后再次WB检测。
此流程旨在降低漏诊率，确保患者及时接受治疗。
HIV早期感染的Fiebig分期
HIV急性期/早期感染可根据生物标志物进行分期[5-6]（图2）。
图2.HIV早期感染的Fiebig分期
感染后至HIV RNA可测前为掩蔽期。随后进入Fiebig分期：第10–15天为I期，仅HIV RNA可测，病载较低，存在假阳性风险；第15-20天为II期，p24抗原阳性，病载较高；第20-23天为III期，抗体阳转，病载峰值，无特异WB条带；第23至30天为IV期，WB由阴性转为不确定；约30天后为V期，WB阳转，p24抗原阴转，p31抗体阴性；感染100天后为VI期，p31抗体阳转。这一过程反映了HIV感染后的生物学变化，对于准确诊断和治疗具有重要意义。
个案管理参与：
早诊早治发现急性期的挑战及思考
在HIV急性期感染的管理中，个案参与对于早诊早治具有显著意义。然而，这一过程中也面临着诸多挑战与思考。
首先，我们需要深入理解HIV急性期感染的本质。这是病毒在人体内的早期阶段，病毒复制迅速，传染性强，且可能伴随一系列非特异性症状。因此，准确、及时地筛查和诊断至关重要。
在筛查和诊断方面，我们主要依赖于生物学标志物的检测。然而，由于抗体出现延迟、抗体窗口期延长以及WB条带不完整等问题，可能导致假阴性结果，从而增加漏诊的风险。因此，我们需要结合临床表现、流行病学史和生物学标志物进行综合分析，以提高诊断的准确性。
为了避免更多漏诊或延误，我们需要加强医生对HIV急性期感染特点的认识和理解。同时，还应加强对公众的宣传教育，提高他们对HIV感染的认识和预防意识。此外，对于高危人群，如多次PEP、间断PrEP、U=U情景的性伙伴求诊者，应优先采用核酸检测方法进行诊断。在不具备核酸检测条件的情况下，如抗体检测有可疑，应在风险告知和知情同意的情况下尽快开始抗病毒治疗。
在HIV急性期感染的基础研究方面，我们需要深入探索病毒复制机制、免疫应答以及耐药性等方面的问题。这有助于为临床诊断和治疗提供更加科学的依据。同时，我们还应积极探索新的筛查和诊断方法，以提高诊断的准确性和效率。
预防阻断是降低HIV感染风险的重要手段。对于高危人群，我们应大力推广预防阻断措施，如PrEP/PEP等。同时，我们还应加强对这些人群的监测和管理，及时发现急性期感染并采取相应的治疗措施。
最后，医生在个案管理中需要给予患者专科指导。这包括但不限于自我检测、自我判断、自我学习、自我治疗以及社区组织咨询服务等方面的内容。通过提供全面的指导和支持，我们可以帮助患者更好地管理自己的健康状况，降低感染风险并改善预后。
早诊早治与个案参与
在HIV急性期管理中的意义
在HIV感染的管理中，早诊早治与个案参与急性期管理具有深远的临床意义和社会意义。
从临床意义上看，早诊早治能够促使医患护三方快速启动治疗计划。一旦确诊，通过个案参与的方式，医生能够更全面地了解患者的病史、生活习惯和心理状态，从而制定个性化的治疗方案。护士则能够在治疗过程中提供必要的护理和支持，确保治疗的顺利进行。这种紧密的协作关系不仅提高了治疗效果，还增强了患者对治疗的信心和依从性。
在社会意义上，早诊早治与个案参与管理与PrEP/PEP措施相互促进。通过早期发现和治疗急性期感染者，我们可以有效阻断病毒的传播链，降低新发感染率。同时，个案参与管理也为社区提供了宝贵的经验和教训，有助于推广和传播预防阻断知识，提高公众的防护意识。
在实际操作中，我们可以采用自愿合作的方式，让个案师参与首诊问询。通过对照既往方式总结发现的结局，我们可以统一问询内容，产出典型教训经验，并推向基层医疗机构。这样不仅可以提高基层医生的诊疗水平，还可以降低新发感染率，实现更广泛的防控目标。
此外，急性期HIV感染者快速启动ART具有重要意义。由于急性期感染者传播风险高，且疾病进展迅速，近半数患者2年内疾病快速进展，35.1%患者1年内出现快速进展，因此尽早治疗是延缓疾病进展的关键[7-8]。快速启动ART一般是指在确诊当日至确诊后数日或数周内启动治疗。对于急性感染期的患者，应加速启动ART，有条件者可在确诊当日立即开始治疗。这样可以有效抑制病毒储存库规模，减少病毒株传代，降低免疫激活和炎症水平，保护机体免疫功能，改善急性期症状，并降低传播风险[9-12]。
