作者：陕西省人民医院检验科 党小军
编者按：12月1日是第32个世界艾滋病日，今年的艾滋病日主题是为 “社区动员同防艾，健康中国我行动” 。随着HIV感染率的逐年上升，早检出早治疗，有效控制传播途径，变得至关重要。本文通过一个临床案例，探讨使用新一代检测试剂对临床HIV筛查的指导意义。
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01
一个案例引发的思考
6月12日， 34岁男性患者，因外耳道肿块需手术入住耳鼻喉科，住院抽血检测各项指标，发现HIV初筛有反应性和TP抗体阳性，按规范要求进行复检：HIV项目用化学发光法（进口第四代抗原抗体复合试剂）初筛实验有反应性，复测后结果仍然有反应性，遂采用三代酶免和胶体金试剂复测阴性，随即通知病患至门诊再次采血，按照送检规范要求送确认实验室确证。一周后反馈结果为确证实验阴性，详细检测结果如下：
作为HIV的初筛实验室，科室一直严格按照《全国艾滋病检测技术规范》的要求进行，可疑标本的检测按照筛查实验的检测流程规范处理并送报确认实验室确认，难道是我们的发光检测结果出现了假阳性？
7月8日，该患者再次至皮肤科就诊，医嘱检测HIV和TP，此时三种方法检测，化学发光法，酶免及胶体金检测结果均为有反应性，遂按照送检规范，患者门诊采血再次送至确认实验室确证，一周后反馈确认实验阳性，详细检测结果如下：
从病人的最终结果可以看出，实验室的HIV初筛实验很好的捕捉到了病人感染的窗口期。我院2015年开始使用四代HIV试剂作为初筛实验，也曾多次遇到发光检测有反应性，但送确证实验阴性的结果，因为没有后期的跟踪随访，所以不能确认患者是否为真阳性。
方法学的差异使得初筛实验与确认实验结果不符，即使临床经验丰富的技术人员在审核报告时也产生了困惑。鉴于艾滋病毒传播途径和急性感染的形势，决定了临床上应该使用高灵敏的方法学作为初筛实验。
02
艾滋病流行病学回顾
在过去近30年，我国艾滋病病毒传播途径发生了巨大的变化，过去因有偿献血而导致的感染己销声匿迹，通过毒品注射传播也随着治安管理力度加大而逐年降低，反而性传播比重却逐年增长，性传播已经长期作为主要传播方式而存在且占比已经超过90%，尤其近年来同性传播逐年增加。
在HIV感染急性期患者血液和生殖道分泌物中病毒载量是无症状期的20多倍，在感染急性期如果发生危险性行为传播风险非常高；同时早期启动治疗，可以更好的控制疾病和提高生存率，因此感染早期患者的识别在HIV传播和诊疗中都有着关键作用。
03
HIV检测方法探索
随着检测技术平台的迅速发展，HIV检测技术也在不断更新。迄今为止，血清学试验仍是HIV诊断的主要手段。自1985年研发出第一代HIV检测试剂（仅能检测HIV抗体），发展到目前第五代检测试剂（在第四代基础上能同时提供HIV-1抗体、HIV-2抗体和P24抗原三者各自检测结果），随着检测技术的提升，不仅特异性和敏感性有了极大的提高，更是大大缩短了HIV诊断的窗口期。
来源：全国艾滋病检测技术规范 2018修订版
HIV感染早期缺乏临床症状和体征，部分出现症状但不特异，病程时间短，但感染性极强，血清标志物变化快，不同检测方法窗口期存在差异，作为筛查试剂， HIV检测试剂担任着“侦察兵”的角色，所以必须具有很好的的灵敏度和特异性，避免误诊或漏诊。第四代化学发光试剂可同时检测p24抗原、HIV-1抗体、HIV-2抗体，因此增加了感染早期诊断的灵敏度，从而大大缩短了HIV检测的窗口期，而目前确认实验室采用的WB法中抗体的检测一般只针对IgG抗体，同时受制于方法学的灵敏度，会出现感染急性期患者的漏诊现象。
当前，确认实验室普遍采用WB实验进行确认，而本案例临床验证结果提示，WB实验作为最终确认实验有一定的局限性。所以在2018年更新的艾滋病诊治指南中开始强调HIV核酸定性或定量检测作为诊断依据，尤其是对于抗体确认试验结果为“不确定”的患者；所以针对初筛实验有反应的标本，尤其是发光法四代试剂检测有反应的，但抗体确认阴性的患者一定要跟踪随访，建议采用HIV核酸检测重复确认。
迈瑞化学发光第四代HIV检测试剂项目
随着HIV的筛查人群的逐年扩大，认识检测试剂在临床上的应用特点有助于实验室人员准确分析检测结果、优化HIV筛查流程、加强本地区艾滋病防治、预防实验室职业暴露等。第四代HIV检测试剂趋于成熟并逐步普及，部分优秀国产检测试剂和进口的第四代HIV检测试剂对比，灵敏度和特异性相关性高，有些品牌的检测窗口期甚至能够做到11天，第四代HIV检测技术能够作为筛查实验完美胜任“侦察兵”的角色，更早的识别感染早期的患者。
党小军 主任技师
专家简介
陕西省人民医院检验科主任助理，中国医师协会消化道肿瘤分会委员，中国免疫学会红细胞免疫学组委员。中国医疗器械专业委员会委员，陕西省医师协会检验医师分会委员，陕西省预防医学会病原微生物检验专委会委员。
长期从事免疫学实验诊断及科研工作，在感染性疾病的免疫学诊断、心脑血管疾病免疫学标志物检查、体液、细胞免疫功能检测以及自身免疫疾病的诊断的有丰富的经验，主持省社发攻关项目2项、参与完成国家自然科学基金及省社发攻关项目5项，获省政府科技进步二等奖两项，著《临床免疫学检验技术》一部，发表论文20余篇。
编辑：小冉 审校：白子墨
