前 言
抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）虽然能有效抑制HIV病毒，但不能根治艾滋病（AIDS）。AIDS功能性治愈要求停止ART后患者体内HIV-1 RNA长期低于检测下限，而且CD4+T淋巴细胞数量和机体免疫功能保持正常。这一直是全球研究热点和难点。近年来，AIDS功能性治愈在HIV-1储存库激活和清除、免疫治疗、干细胞移植、基因编辑等方面的临床试验取得了长足进步。
1.HIV-1病毒储存库的激活和清除
该原理为使用潜伏再激活药物（LRAs）激活潜伏HIV-1，免疫监视系统通过细胞毒性T淋巴细胞反应或抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用，识别和清除表达HIV-1的细胞将其杀灭，加速病毒储存库的消除。但目前尚无明确有效的LRAs。
组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone deacetylase inhibitor，HDACi）代表药物伏立诺他（SAHA）、罗米地辛（RMD）和帕比司他（PNB）均已进入II期临床试验，证实能够有效激活潜伏HIV-1[1-3]，但进入II期临床试验后效果并不理想。西达本胺、三氧化二砷在动物试验中能有效激活储存库中的病毒[4,5]，目前正在进行临床研究（ NCT03980691和NCT03980665）。蛋白酶C（PKC）激动剂能激活PKC信号通路引起核因子κb和激活蛋白1活化，从而激活潜伏HIV-1。目前对小分子PKC激动剂，例如：苔藓抑素（bryostatin）、炔诺醇B（Ingenol B）。其中炔诺醇B毒性小，潜伏激活的作用较强[6]。TLR7激动剂GS-9620能够激活猴子体内的CD4+T淋巴细胞和NK细胞，同时还能激活潜伏的病毒[7]，但仍未予临床应用证实。伊克昔佐米（Ixazomi）被证明可以诱导患者来源的CD4+T淋巴细胞凋亡，并在体外条件下降低病毒DNA载量，被认为是减少感染细胞数量的有效候选药物[8]，目前正在进行I期临床试验（NCT02946047）。
2.免疫治疗
免疫治疗包括免疫细胞回输、广谱中和抗体及治疗性疫苗等，可以单独使用来消除病毒储存库，也可以与LRAs合用，先激活潜伏HIV-1再杀灭。
嵌合抗原受体（Chimeric Antigen Receptor，CAR）T细胞是表达CAR的工程T细胞，用于识别和杀死靶细胞[9]。第二代CAR-T研究表明，在感染HIV-1的人类小鼠和感染SHIV的猪尾猕猴中，采用慢病毒介导的自体CD34+T淋巴细胞转导过继转移疗法可以获得比较满意的疗效 [9]，CAR可以安全地植入骨髓，顺利成熟并成为整体身体的功能性免疫细胞。目前在ClinicalTrials.gov网站上注册的针对HIV-1的CAR-T细胞疗法临床试验极少，目前登记在册开展招募受试者的仅有2项（NCT03240328和NCT03617198），具体疗效未见报道。
针对CD4+T淋巴细胞经典结合位点的广谱中和抗体VRC01、3BNC117完成了1期临床研究，证实其在感染及未感染人群中均具有良好耐受性，且3BNC117还展现了良好的体内抗病毒活性。2018年Emu等[10]探索了CD4特异性抗体ibalizumab（TNX-355、Hu5A8）联合抗病毒治疗在多重耐药HIV-1感染者中具有较好治疗效果（Ⅲ期）。但有研究发现，单独使用ibalizumab时可能耐药性逐渐增加[11]。近期Wang等[12]的UB-421 II期临床研究发现，该单药用于长期抗病毒治疗控制良好的患者停药后转换，在研究期内均维持了良好病毒学应答，CD4+T淋巴细胞计数稳定，但极有可能也存在耐药风险。
迄今为止，已有六种HIV-1疫苗的概念应用于人体，评估其有效性。两项VAX003、DNA/rAD5临床2b试验，没有显示出疗效，RV144疫苗有约30%的效力，接种疫苗不影响HIV感染者的病毒载量或CD4+计数，保护效果温和[13-15]。
综合目前研究结果，单一的免疫治疗方式疗效仍欠佳，甚至出现耐药可能，联合应用看似短期内可获得良好效果，但长期疗效不明朗。
3.干细胞移植
干细胞移植是通过对AIDS患者进行造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplant, HSCT），以期供体的干细胞持续产生正常T淋巴细胞，而移植物抗宿主反应可能有助于清除病毒储存库。
著名的“伦敦病人”[16]是接受了CCR5△32纯合子突变供体的骨髓干细胞移植，不仅治愈了淋巴瘤，还在停止ART后HIV-1病毒抑制仍持续存在。根据报道，该例“伦敦病人”是继“柏林病人”以后观察到的持续时间最长的HIV缓解：外周血HIV-1 RNA低于检测下限，HIV-1 DNA水平迅速下降；Western blot显示CD4+T淋巴细胞 不表达CCR5，体外检测显示CD4+T淋巴细胞对CCR5嗜性毒株型的HIV-1抵抗，但对CXCR4嗜性毒株型的HIV-1仍然敏感；移植后的HIV-1特异性抗体Western blot阳性，p24/p31带缺失，HIV-1特异性抗体亲和力下降到与“柏林病人”移植后相当的水平。然而，该患者的AIDS是否得到根治，仍需进一步以观其效。
尽管HSCT治疗AIDS取得了不俗成绩，但其推广存在极大困难。首先，由于移植的成本高、风险大，该策略前提需要HIV-1感染者合并血液病，才值得进行骨髓移植；其次，骨髓的供者不仅要具有相应的基因缺失，还需要与受者的配型匹配，同时符合两个条件的几率非常低，而在我国，具有CCR5Δ32纯合子突变基因者极为罕见。如果能解决上述困难，HSCT必然是极具前景的一种策略。
4.基因编辑
基因编辑技术的飞快发展，使其成为AIDS功能性治愈的重要手段。目前AIDS基因治疗研究多集中于体外或非人灵长类，人体试验极少。最近Xu等[17]报道了世界上首次通过基因编辑技术敲除人体造血干细胞CCR5基因，并回输给患有急性淋巴细胞白血病的AIDS患者的研究。该研究利用前期优化的CRISPR/Cas9基因编辑造血干细胞技术，在供者来源的CD34+造血干细胞上实现了17.8%的CCR5基因敲除效率。患者的白血病在移植后19个月随访中处于完全缓解状态，而且供者型细胞完全嵌合，骨髓细胞基因组持续检测到CCR5基因编辑。通过对患者移植后多个骨髓样本的全基因组分析，并未发现基因编辑的脱靶效应和相关副作用。该研究显示，患者停止ART后4周，外周血HIV- 1 RNA载量从检测不到反弹到3×107拷贝/毫升，但移植19个月后，检测外周血样本发现HIV-1病毒噬性并没有发生改变（依然为CCR5噬性）。该研究为进一步完善利用基因编辑技术和治愈AIDS提供了重要参考和指导。但在基因编辑研究中，特别需要注意伦理问题。
总 结
“柏林病人”和“伦敦病人”的实例说明，AIDS功能性治愈并不是遥不可及。尽管攻克AIDS的道路任重道远，但相信不远的未来必将获得革命性突破。
特别感谢
感谢梁志伟、李凌华对本文的贡献
参考文献（向下滑动可浏览全部）
[1]Del Prete GQ, Shoemaker R, Oswald K, et al. Effect of suberoylanilide hydroxamic acid (SAHA) administration on the residual virus poolin a model of combination antiretroviral therapy-mediated suppression in SIVmac239-infected indian rhesus macaques[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(11):6790-6806.
