【摘要】：目的(1)分析武汉市籍HIV感染者和艾滋病患者延误诊断情况及影响因素,为相关部门制定防控措施提供科学依据。(2)比较不同的HIV感染诊断与艾滋病诊断(CD4200cell/λL)或CD4350cell/λL的时间间隔下延误诊断的新定义对HIV感染确诊后一年内死亡的预测能力,进一步明确延误诊断欧洲统一定义中的时间间隔,为相关研究提供参考依据。(3)以性别为例,基于文献对延误诊断的影响因素进行评价,探讨不同性别出现延误诊断率差异的可能原因,为制定相关卫生保健以及疾病防治政策提供循证医学证据。方法(1)收集1994年至2012年2月期间报告的武汉市籍HIV感染者和艾滋病患者相关资料。采用趋势χ2检验分析晚期病程(Advanced HIV disease, AHD)、晚诊断(Late presentation, LP)、晚检测(Late entry to HIV care)比例和确诊一年内死亡率(短期死亡率)在不同年份的变化趋势；采用Spearman相关系数(rs)评价不同年份短期死亡率与AHD、LP和Late entry to HIV care比例的相关关系；采用单因素和多因素非条件Logistic回归分析进行AHD、LP、AIDS within 1 year (HIV感染确诊一年内进展为艾滋病)和Late entry to HIV care的影响因素筛选。
(2)结合延误诊断的欧洲统一定义(AHD与.LP),与现有的相关研究中最常见的HIV感染诊断与艾滋病诊断(CD4200cell/μL)或CD4350cell/μL时间间隔(一个月、三个月、六个月和十二个月),由此获得不同时间间隔下的新定义,采用灵敏度、特异度、约登指数、似然比、一致率、Kappa值、预测值、ROC (receiver operating characteristic curve)曲线和曲线下面积(area under the curve, AUC)等指标评价不同的新定义对HIV感染者和艾滋病患者确诊后一年内死亡的预测能力。(3)采用流行病学观察性研究荟萃分析的方法,采用Cochrane Q和I2统计量判断不同研究间的异质性,运用固定效应模型或者随机效应模型对数据进行定量合并,采用敏感性分析来评价合并结果的稳健性,亚组分析和Meta回归来分析异质性来源,运用Begg'检验、Egger's检验以及漏斗图用于分析是否存在发表偏倚。结果(1)在纳入研究的980例HIV感染者和艾滋病患者中,出现AHD, LP, AIDS within 1 year以及Late entry to HIV care的比例分别为29.49%,46.02%,39.39%,20.84%。
在1994-2011年间共有171例HIV感染者和艾滋病患者死亡,其中71.27%的病例在确诊后一年内死亡。出现AHD、LP和Late entry to HIV care的病例在确诊后一年内死亡的风险显著升高。AHD、LP和Late entry to HIV care病例比例以及短期死亡率从2003年以前到2011年呈现一个下降的趋势(P0.001)。短期死亡率随着AHD, Late entry to HIV care的比例下降而降低(rs=0.668, P0.01; rs=0.817, P=0.007)。多因素非条件Logistic回归分析结果显示年龄、传播途径、样本来源是AHD、LP、Late entry to HIV care和AIDS within 1 year的独立影响因素；另外,性别也是LP的独立影响因素,职业也是Late entry to HIV care和AIDS within 1 year的独立影响因素。(2) AHD/LP的比例随着新定义中的HIV感染诊断与CD4200cell/μL或确诊AIDS时间间隔增长而升高。较长时间间隔定义下的AHD和LP相对于较短时间间隔定义对于预测病例在确诊后一年内死亡的灵敏度和阴性预测值较高,而特异度和阳性预测值较低。
时间间隔为一个月的AHD和LP定义具有最大的一致率、阳性似然比和Kappa值,而时间间隔为三个月的AHD和LP定义则具有最大的约登指数。时间间隔为三个月的AHD和LP定义则具有最大的AUC,不过差异没有统计学意义。(3)观察性研究荟萃分析结果显示,男性出现AHD和LP可能性分别女性高73%[合并调整后比值比(adjusted odds ratio,aOR)=1.73;95% CI:1.59-1.89]和38%(合并aOR=1.38;95% CI:1.18-1.62)。敏感性分析结果显示,所有有关AHD的研究的合并aOR为1.68(95% CI:1.55-1.82)到1.76(95% CI:1.61-1.93),所有有关LP的研究的合并aOR为1.30(95%CI：1.13-1.51)到1.43(95%CI：1.21-1.69),可见其合并aOR没有明显变化,结果较为稳健。亚组分析结果提示时间间隔、研究地区、样本量、女性比例、研究类型和调整变量数等因素均可能是不同研究间异质性的来源,这些因素部分地解释了异质性的来源。Begg'检验、Egger's检验以及漏斗图结果均显示结果没有发表偏倚。
结论(1)出现延误诊断的HIV感染者进展为艾滋病或者死亡的风险较高艾滋病感染者,尤其是在确诊后一年内。延误诊断和未及时纳入保健管理的影响因素主要有年龄,传播途径,样本来源和职业,应关注重点人群艾滋病感染者,制定相应的防控措施,从而促进HIV感染者的早期诊断,早期纳入保健管理和治疗,从而进一步改善其疾病进程,促进人群健康。(2)较短的时间间隔定义下的AHD和LP对确诊后一年内死亡的预测能力较强,我们建议将时间间隔一个月作为延误诊断欧洲统一定义的补充,相关定义修正为：Advanced HIV disease定义为HIV感染者确诊后一个月内CD4200 cells/μL或确诊艾滋病；Late presentation定义为HIV感染者确诊后一个月内CD4350 cells/μL或确诊艾滋病。(3)男性AHD或LP的比例高于女性。基于大量研究结果的一致性以及本研究结果的可靠性和稳健性,我们认为应该给予男性更多的关注,采取针对性的措施鼓励有高危行为的个体参与咨询检测和治疗。
