梅 毒
梅毒是苍白螺旋体所引起的一种慢性经典的性传播疾病，几乎可侵犯全身各器官，并产生多种多样的症状和体征。梅毒也可能很多年无症状而呈潜伏状态。梅毒主要通过性交传染，也可通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。湖北省中西医结合医院皮肤科张小为
早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内的梅毒，包括一期、二期和早期潜伏梅毒，一、二期梅毒可以重叠出现；晚期梅毒是指病程在两年以上，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期潜伏梅毒等。神经梅毒可在梅毒早晚期均可见。先天（胎传）梅毒也分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）先天梅毒。
梅毒实验室见检查：
非梅毒螺旋体抗原血清实验：RPR、TRUST、VDRL、USR、ART
梅毒螺旋体抗原血清实验：TPPA、TPHA、TP-ELISA、FTA-Abs
我国常用的是RPR和TPPA。非梅毒螺旋体试验（RPR）的抗体滴度常与疾病的活动性相关，可作为疗效判定的指标。通常在治疗后一定时间，RPR结果转为阴性；但在某些患者中，非螺旋体抗体可以长时间内维持在较低的滴度上，甚至伴随终生，这种现象叫“血清固定反应”。螺旋体试验抗体滴度（TPPA）与疾病活动性之间的相关性较差，因此不作为评估疗效的指标。对大多数患者，无论治疗与否或疾病活动性如何，一旦TPPA阳性，其将终身都阳性。关于神经梅毒的诊断不能仅凭某一项试验，诊断标准应该包括梅毒血清血检查阳性（RPR、TPPA均阳性），脑脊液细胞计数或蛋白测定结果异常，脑脊液性VDRL试验阳性伴或不伴临床表现。其中脑脊液VDRL试验是脑脊液的标准血清试验，在排除血液污染的情况下，其结果阳性可以诊断神经梅毒。但是，脑脊液的VDRL试验特异性很高，但敏感性低，有时会出现假阴性的结果（注：如果脑脊液VDRL阳性，就是
神经梅毒；如果脑脊液VDRL阴性，也不能够排除神经梅毒）。
1、TPPA阳性，RPR阴性。
这个结果存在三种可能：1、过去感染的，现在已经好了；2、刚刚感染；3、没有感染，假阳性结果。这种情况一定一个月以后复查。如果TPPA仍阳性，RPR转为阳，提示刚刚感染梅毒；如果TPPA转阴，RPR仍阴，提示假阳性；如果TPPA仍阳性，RPR仍阴，提示为既往感染过梅毒，或者假阳性。
2、TPPA阳性，RPR阳性（1：8，1：16，1：32等）。
这种情况基本可以确诊梅毒，积极治疗，同时要求患者性伴侣做相关检查。
3、TPPA阳性，RPR阳性（1：1～1：4）。
面对RPR低滴度的情况，可能性就比较多了。第一，如果首次查出，并且未经过正规青霉素抗梅毒治疗，建议正规青霉素治疗。第二，如果患者是经过梅毒规范治疗后，复查发现TPPA阳性，RPR1：1～1：4，不要武断认为就是治疗失败了，建议多次复查，如果RPR还是在1：1～1：4，就是血清固定现象，并不需要再次治疗，但如果复查RPR变为高滴度（》1：8）梅毒，这基本就是治疗失败了，建议重新行梅毒规范治疗（注：梅毒的复查是一个长期的过程，复查过程中任意一次复查发现RPR增加，并且滴度》1：8，本人建议重新治疗）。
以上普通梅毒治疗：苄星青霉素：240万u，分双侧臀部肌肉深部注射，每周1次，为一个疗程，连续3-4个疗程。
4、对于准备怀孕或者已经怀孕的妇女，建议及早检查梅毒（RPR、TPPA）并治疗。
原因很简单，排除潜伏梅毒的存在。潜伏梅毒又叫隐形梅毒，临床无任何表现，很容易被大家忽略。怀孕后发现梅毒，治疗就相对麻烦，对胎儿也可能造成影响。已经怀孕的，及早发现并治疗梅毒，减少早产、流产、胎儿畸形以及死胎的发生，降低新生儿先天型梅毒发生概率。
5、妊娠梅毒该如何治疗。
苄星青霉素深部肌肉注射，240万U/次，每周一次，连续3周为一个疗程。
或者普鲁卡因青霉素G，80万U/日，肌肉注射，连续注射10日为一个疗程。
初期妊娠患者：妊娠初3个月和末3个月各治疗一个疗程。
中期妊娠患者：确诊后立即治疗一个疗程，妊娠末在治疗一个疗程。
末期妊娠患者确诊后立即治疗，能够满足两个疗程尽可能满足两个疗程的治疗。
注意：妊娠梅毒治疗后必须每个月做一次梅毒检查，即TPPA、RPR。
6、新生儿胎传梅毒如何确诊。
潜伏孕妇梅毒临床无梅毒的任何表现，很多孕妇在产检前完全不知道自己得了梅毒，产检时发现自己得了梅毒；或者孕妇知道自己曾经得过梅毒，并且经过系统抗梅毒治疗，现在处于准备怀孕或者以及怀孕的状态。这个时候我想对于患者以及患者家庭，考虑的最多的便是孕妇肚子里面的宝宝，那么就让我们来仔细了解一下胎传梅毒。
首先，明确一个概念，梅毒不是遗传的，而是传染而来。所以孕妇梅毒经过治疗后，胎儿可以不发生梅毒。对胎传梅毒诊断有价值诊断依据：①、婴儿皮肤黏膜、胎盘以及脐带等组织中取材，在暗视野显微镜下发现梅毒螺旋体。②、血清学检查：TPPA、RPR、TP-IgM抗体。（其中TPPA和ELISA的意义类似，RPR和TRUST意义类似，不同医院检查的项目不一样，但意义基本一样，下面分析中以TPPA、RPR为准）。③、临床症状与体征：无明显诱因的淋巴结肿大；皮肤以及黏膜的损害（梅毒性鼻炎，皮肤出现红斑、丘疹、水疱、脱屑等）；骨损害（X线检查长骨骨骺增大、变宽，有不规则的骨骺线梅毒，骨干骺端的远端暂时性钙化带而呈不规则的“锯齿状”；也可发生骨膜炎）等。本人结合上面的诊断依据，具体情况具体分析。
1）、婴儿皮肤黏膜、胎盘以及脐带等组织中取材，在暗视野显微镜下发现梅毒螺旋体。这种情况下基本可以确诊为胎传梅毒。建议婴儿检查血清梅毒治疗（TPPA、RPR）以及做脑脊液检查。然后针对性的治疗。
2）、然而很多医院并没有实验室条件取材后发现梅毒螺旋体，或者说连续取材检查后没有发现梅毒螺旋体，这无法排除胎传梅毒。
①、婴儿有临床症状和体征；血清学检查TPPA阳性，RPR高低度或者RPR的滴度高于母亲滴度的4倍（注RPR高低度就是》1：8）。这个情况基本确诊胎传梅毒。建议完善脑脊液检查并立即治疗。
②、婴儿没有任何临床症状和体征；血清学检查TPPA阳性，RPR高低度或者RPR的滴度高于母亲滴度的4倍（注RPR高低度就是》1：8）。这种情况也基本确诊胎传梅毒。建议完善脑脊液检查并立即治疗。
③、如果婴儿没有任何临床症状和体征；血清学检查TPPA阳性，RPR表现为低滴度（1:1或者1：2或者1:4），并且RPR滴度不高于母亲滴度的4倍。这种情况个人建议完善TP-IgM抗体以及脑脊液的检查。检查结果脑脊液阳性，立即治疗。脑脊液阴性，TP-IgM阳性本人建议治疗。
最后一种情况存在不确定性，也就是婴儿脑脊液阴性，TP-IgM阴性，无临床症状和体征，TPPA阳性，RPR低滴度。面对这样的情况，本人主要根据母亲的治疗情况来确定治疗方案。如果母亲未经过治疗或治疗不充分，或者用红霉素或其他非青霉素治疗，或母亲分娩前4周才接受治疗，建议治疗。如果母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，且治疗时间充足，或者母亲在妊娠前经过充分治疗，并且母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前、妊娠期间以及分娩时均维持在较低的水平上（RPR
3）、婴儿各项检查指标均为阴性，基本排除胎传梅毒，也就是该婴儿没有梅毒。但是一样需要规范复查，以确保婴儿安全。
7、新生儿胎传梅毒的治疗。
脑脊液检查异常者：
水剂青霉素G，每日10万-15万u/kg，出生后7日内的新生儿，每次5万u/kg，静脉滴注，每12小时1次；出生后7日后的婴儿每8小时1次，连续10-14天。
或者普鲁卡因青霉素G，每日5万u/kg，肌肉注射，连续10-14天。
脑脊液正常者：苄星青霉素G，每日5万u/kg，分两侧臀部肌肉深部注射，连续10-14天。
注：没有条件检查脑脊液者，建议按脑脊液异常治疗方案治疗。
8、对青霉素过敏的患者如何治疗梅毒。
普通梅毒患者:
盐酸四环素：500mg，每日4次，口服，连服15日（肝肾功能不全者禁用）。
或红霉素：用量用法同盐酸四环素。
或多西环素：100mg，每日2次，口服，连服15日。
或头孢曲松：250-500mg，每日1次，肌肉注射，连续10日；或者1g，每日一次，肌肉注射，连续10日。
或阿奇霉素：500mg，每日一次，口服，连服10日。
孕妇梅毒者：
孕妇梅毒患者不能够用盐酸四环素，避免对胎儿影响。
红霉素：500mg，每日4次，口服，连服15日。
或头孢曲松：250-500mg，每日1次，肌肉注射，连续10日。
或阿奇霉素：500mg，每日一次，口服，连服10日。
注意：孕妇梅毒患者，未经过青霉素治疗，其所生的婴儿均应考虑先天梅毒。
胎传梅毒：胎传梅毒就建议青霉素治疗，出现过敏的情况少。
9、开始治疗梅毒注意避免“吉海反应”。
吉海反应：就是首次抗梅毒后出现流感样的症状，例如发烧、全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振等，梅毒性损害会暂时加重。为预防吉海反应，建议泼尼松片，每日30-40mg，连续服用三天。吉海反应的症状可轻可重，希望大家务必引起重视。
湖北省中西医结合医院
2016.06.20
张小为
