梅毒
梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）引起的一种慢性传染病，主要通过性接触和血液传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官，或通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒。
【病因和发病机制】 TP通常不易着色，故又称苍白螺旋体，由8～14个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，长4～14μm，宽0.2μm，可以旋转、蛇行、伸缩3种方式缓慢、规律运动。TP人工培养困难，一般接种于家兔睾丸进行保存及传代。TP系厌氧微生物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，但其耐寒力强，4℃可存活3天，－78℃保存数年仍具有传染性。未收录医院皮肤科周玉杰
TP表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力，可籍其粘多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解粘多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。
TP含有很多抗原物质，多数为非特异性（如心磷脂），仅少数为特异性（如TP抗原）。非特异性抗体（如心磷脂抗体）在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全消失，当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升，少数患者可出现血清固定，即治疗6～9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴；特异性抗体（即抗TP抗体）对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终生存在。
【传播途径】 梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有螺旋体存在。其常见传染途径有以下几种：
1．性接触传染 约95％患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未经治疗的患者在感染后1～2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上的患者基本无传染性。
2．垂直传播 在妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起流产、早产、死产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70％～100％、40％、10％。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。
3．其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者血液具有传染性，输入此种血液可发生感染；少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。
【梅毒的临床分型与分期】 根据传染途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。一般病程越长，传染性越小，但对患者的危害越大。
【临床表现】
一、获得性梅毒
（一）一期梅毒（primary syphilis） 主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。
1．硬下疳（chancre） 由TP在侵入部位引起的无痛性炎症反应。主要发生在外生殖器（90％），男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初起为小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死形成单个直径为1～2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面清洁，上有浆液性分泌物，内含大量的TP，传染性极强。未治疗的硬下疳可持续3～4周，治疗者在1～2周后消退，消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。
2．硬化性淋巴结炎（sclerolymphadenitis syphilitica） 于硬下疳出现1～2周后出现。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃，一般不痛。消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。
（二）二期梅毒（secondary syphilis） 一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。常发生于硬下疳消退3～4周后（感染9～12周后），少数可与硬下疳同时出现。
1．皮肤黏膜损害
（1）梅毒疹：常呈泛发性、对称性分布，皮损内含有大量TP，传染性强，不经治疗一般持续数周可自行消退。梅毒疹呈多形性，但单个患者在一定时期常以一种类型皮损为主。斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）常为最早出现的皮损，表现为玫瑰色或褐红色、圆形或椭圆形斑疹梅毒，直径1～2cm，压之褪色，皮损数目多，互不融合，好发于躯干及四肢近端；丘疹性梅毒疹出现稍晚，表现为针帽至核桃大小、肉红色或铜红色的丘疹或结节，质地坚实，表面光滑或被覆有粘着性鳞屑，好发于面、躯干和四肢屈侧；脓疱性梅毒疹多见于身体衰弱者，表现为潮红基底上的脓疱，表面有浅表或深在性溃疡，愈后可留瘢痕。
掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特征性。
（2）扁平湿疣（condyloma latum）：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。皮损初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成直径1～3cm大小的扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，少量渗液。皮损内含大量TP，传染性强。
（3）梅毒性秃发（syphilitic alopecia）：由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛；秃发非永久性，及时治疗后毛发可以再生。
（4）黏膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。
2．骨关节损害 TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚，压痛明显，夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处关节，且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状夜重昼轻。
3．眼损害 包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害。
4．神经损害 主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅压症状、脑神经麻痹等；脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，出现血供不足的症状。
5．多发性硬化性淋巴结炎（polysclerolymphadenitis syphilitica） 发生率为50％～80％，表现为全身淋巴结无痛性肿大。
6．内脏梅毒 此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。
二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经2～3个月可自行消退。患者免疫力降低可导致二期复发梅毒，皮损较大，数目较少，破坏性大。
（三）三期梅毒（tertiary syphilis） 早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3～4年（最早2年，最晚20年），有40％患者发生三期梅毒。
1．皮肤黏膜损害 主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。
（1）结节性梅毒疹（nodular syphilid）：好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧。皮损为直径0.2～1cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，也可被覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡，新旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、匍行奇异状分布或融合成凹凸不平的大结节；无自觉症状。
（2）梅毒性树胶肿（syphilitic gumma）：又称为梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也是破坏性最大的一种皮损。多累及小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央逐渐软化、破溃形成直径2～10cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底表面有粘稠树胶状分泌物渗出，愈后形成萎缩性瘢痕。黏膜损害也表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相应临床表现（如口腔黏膜损害导致发音及进食困难，眼部黏膜损害导致眼痛、视力障碍、阿-罗（Argyll-Robertson）瞳孔甚至失明等）。
2．骨梅毒 发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见是长骨的骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫；骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸型等。
3．眼梅毒 表现类似于二期梅毒眼损害。
4．心血管梅毒 发生率为10％，多在感染10～30年后发生。临床可表现为单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性冠状动脉狭窄或阻塞、梅毒性主动脉瘤以及心肌梅毒树胶肿等。
5．神经梅毒 发生率为10％，多在感染3～20年后发生。主要类型有无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等。
二、先天性梅毒
先天梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天梅毒重，骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。
（一）早期先天梅毒（early congenital syphilis） 患儿常早产，发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。
1．皮肤黏膜损害 多在出生3周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。
2．梅毒性鼻炎（syphilitic rhinitis） 多在出生后1～2月内发生。初期为鼻黏膜卡他症状，病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡，排出血性粘稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。
3．骨梅毒 较常见，可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起肢体疼痛、不能活动，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫。
此外常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现。
（二）晚期先天梅毒（late congenital syphilis） 一般5～8岁发病，到13～14岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见，心血管梅毒罕见。
1．皮肤黏膜梅毒 发病率低，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。
2．眼梅毒 约90％为间质性角膜炎，初起为明显的角膜周围炎，继之出现特征性弥漫性角膜混浊，反复发作可导致永久性病变，引起失明。
3．骨梅毒 骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Clutton关节（较罕见，表现为双侧膝关节无痛性肿胀、轻度强直及关节腔积液）。
4．神经梅毒 1／3～1／2患者发生无症状神经梅毒，常常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。
5．标志性损害 ①哈钦森齿（Hutchinson teeth）：门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐；②桑椹齿（mulberry molars）：第一臼齿较小，其牙尖较低，且向中偏斜，形如桑椹；③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致；④实质性角膜炎；⑤神经性耳聋：多发生于学龄儿童，先有眩晕，随之丧失听力。哈钦森齿、神经性耳聋和间质性角膜炎合称哈钦森三联征。
三、潜伏梅毒
凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为之潜伏梅毒（latent syphilis），其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。
【实验室检查】 可分为TP直接检查、梅毒血清试验（详见第六章）和脑脊液检查。脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高（WBC＞5个／mm3），因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。
【诊断和鉴别诊断】 由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。
一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现梅毒，同时结合实验室检查（暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现TP；梅毒血清试验早期阴性，后期阳性），应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病等进行鉴别。
二期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现（特别是皮肤黏膜损害），同时结合实验室检查（黏膜损害处发现TP；梅毒血清试验强阳性）。二期梅毒应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、股癣等进行鉴别。
晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现（包括结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿、主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、脊髓痨和麻痹性痴呆等），同时结合实验室检查（非TP抗原血清试验大多阳性、亦可阴性，TP抗原血清试验为阳性；典型组织病理表现等）；神经梅毒脑脊液检查可见淋巴细胞≥10×106／L，蛋白量＞50mg／dL，VDRL试验阳性。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。
先天性梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结合有典型临床表现和实验室检查（发现TP或梅毒血清试验阳性）。
【治疗】
1．常用的驱梅药物
（1）青霉素类：为首选药物，血清浓度达0.03 IU／ml即有杀灭TP的作用，但血清浓度必须稳定维持10天以上方可彻底清除体内的TP。常用苄星青霉素G、普鲁卡因水剂青霉素G、水剂青霉素G，心血管梅毒不用苄星青霉素G。
（2）头孢曲松钠：近年来证实为高效的抗TP药物，可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物。
（3）四环素类和红霉素类：疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。
2．治疗方案的选择
（1）早期梅毒：苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，连续2～3次；或普鲁卡因青霉素G 80万U／d肌注，连续10～15天。青霉素过敏者可选用头孢曲松钠1.0g／d静滴，连续10～14天，或连续口服四环素类药物（四环素2.0g／d；多烯环素200mg／d；美满霉素200mg／d）15天；或连续口服红霉素类药物（红霉素2.0g／d）15天。
（2）晚期梅毒：苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，连续3～4次；或普鲁卡因青霉素G 80万U／d肌注，连续20天。青霉素过敏者可用四环素类或红霉素类药物30天，剂量同上。
（3）心血管梅毒：应住院治疗，对于并发心衰者，应控制心衰后再进行驱梅治疗。为避免吉海反应，驱梅治疗前1天应开始口服泼尼松（20mg／d，分2次），连续3天。首先选用水剂青霉素G肌注，剂量第1天10万U，第2天20万U（分2次），第3天40万U（分2次）；自第4天肌注普鲁卡因青霉素G 80万U／d，连续15天为1个疗程，共2个疗程，疗程间间歇2周。青霉素过敏者处理同上。
（4）神经梅毒：应住院治疗，为避免吉海反应，应口服泼尼松（同上）。首先选用水剂青霉素G 1200万～2400万U／d，分4～6次静滴，连续10～14天；继以苄星青霉素G 240万U肌注，1次／周，连续3次。或普鲁卡因青霉素G 240万U／d肌注，同时连续口服丙磺舒（2.0g／d，分4次）10～14天；继以苄星青霉素G 240万U肌注，1次／周，连续3次。青霉素过敏者处理同上。
（5）妊娠梅毒：根据孕妇梅毒的分期不同，采用相应的方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同，但妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程。青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。
（6）先天梅毒
1）早期先天梅毒：脑脊液异常者选用水剂青霉素G 10万～15万U／（kg.d），分2～3次静滴，连续10～14天；或普鲁卡因青霉素G 5万U／（kg.d）肌注，连续10～14天；脑脊液正常者选用苄星青霉素G 5万U／（kg.d）肌注。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常者的方案进行治疗。
2）晚期先天梅毒：水剂青霉素G 20～30万U／（kg.d），分4～6次静滴，连续10～14日；或普鲁卡因青霉素G 5万U／（kg.d）肌注，连续10～14日为1个疗程，可用1～2个疗程。较大儿童的青霉素剂量不应该超过成人同期患者剂量。青霉素过敏者选用红霉素，10～15mg／（kg·d），分4次口服，连续30天。
【注意事项】
1．本病应及早、足量、规则治疗，尽可能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重并发症的发生。
2．性伴同时接受治疗，并且治疗期间禁止性生活，避免再感染及引起他人感染。
3．治疗后应定期随访，进行体格检查、血清学检查及影像学检查以考察疗效。一般至少坚持3年，第1年内每3月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每月复查1次；梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在孕妇治疗后第1、2、3、6和12个月进行随访。
4．病程1年以上的患者、复发患者、血清固定患者及伴有视力、听力异常的患者均应接受脑脊液检查以了解是否存在神经梅毒。
5．复发患者应加倍量复治。
6．防治吉海反应 吉海反应系梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量异性蛋白，引起机体发生的急性变态反应。多在用药后数小时发生，表现为寒战、发热、头痛、呼吸加快、心动过速、全身不适及原发疾病加重，严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂。泼尼松可用于预防吉海反应。心血管梅毒的治疗应从小剂量青霉素开始，逐渐增加剂量，直至第4天起按正常剂量治疗；治疗过程中如发生胸痛、心力衰竭加剧或心电图ST-T段变化较治疗前明显，则应暂停治疗。
