肺炎支原体 江苏省南通市第一人民医院儿科 孔 炜 在儿科，肺炎支原体发病率较高，并且除了出现呼吸道感染外，还可能累计全身各组织和器官。现提供相关文献学习，了解近年来相关研究进展。 肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP）是一种无细胞壁的原核细胞性微生物。人类在1944年已经从一个急性肺炎患者Eaton痰液中分离出来,当时命名为Eaton因子，1963年，正式确认为肺炎支原体。 生物学性状：肺炎支原体只是支原体的一种。 支原体是一类没有细胞壁的原核微生物，能引起人类致病的支原体有两种，一种是引起泌尿系统和生殖系统感染的支原体，第二种就是能引起人类呼吸道致病的支原体，全名为“肺炎支原体”。这里讲的是肺炎支原体（以下简称“支原体”）。发病机理 肺炎支原体能粘附在呼吸道上皮细胞表面的受体上，首先通过其顶端结构粘附在宿主细胞表面，损伤细胞膜，引起细胞损伤。呼吸道分泌的SlgA对再感染有一定防御作用，但不够牢固。其次诱导产生自身免疫抗体，产生交叉免疫效应。MP可能与多种宿主细胞膜有着共同的抗原成分。MP 感染后, 机体产生自身免疫抗体，并与相关抗原结合产生免疫复合物，最终激活补体系统从而发挥强大的免疫效应。
另外，产生各种毒素，侵犯全身各处器官。 流行病学 MP主要通过飞沫及经人传人传播，可引起散发或小范围内流行，是导致社区获得性肺炎重要病因。 我国相关研究显示MP肺炎占儿童社会获得性肺炎20%。在大于五岁的儿童，有研究表明MP占该年龄段的社会获得性肺炎50%，而且常随着增长支原体感染，发病率也相应的提高,并且有相应的两个峰值，分别是5－9岁和10－15岁。小于五岁的儿童发病率稍低，但是病情明显严重 。 少数病例呼吸音减弱，双肺可闻及干湿性 音，这些表现常在X线改变之后发现，临床表现多样，可为轻度呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、支气管炎，乃至肺脓肿、肺大泡及胸膜炎. 小龄儿童（〈5岁〉中肺炎支原体感染经常无症状而消失或只导致轻度呼吸道感染。由于感染后没有足够的免疫力存在，会出现需要长时间康复期并不断加重的再感染（多次）。 轻度的支原体感染，可不表现典型的临床症状，但可以削弱整个呼吸系统的免疫能力，从而出现反复发作的上呼吸道感染 . 婴幼儿不仅是MP感染的高危人群，而且容易发生重症支原体肺炎，全身中毒症状明显。 反复感染MP 可刺激免疫细胞增殖，最终引起气道高反应性和慢性炎症．并有可能进一步发展为哮喘。
重症肺炎支原体肺炎：单独采用红霉素等治疗效果很差，病情进展很快，甚至会在发病后不久出现呼吸困难、发绀和呼吸衰竭。通过临床研究认为，是由于感染后致机体炎症反应过度造成急性肺损伤、多脏器功能衰竭等。此时，应及时选用肾上腺皮质激素或( 和) 丙种球蛋白治疗，阻断迅猛发展的炎症病理过程。 支原体肺炎后遗问题是由于疾病的严重损害，致使气道、肺组织的完全修复已不可能而造成的，已逐渐引起人们的重视。后遗问题最严重的是出现弥漫性肺间质纤维化、肺功能衰竭。国外已开展为曾患过支原体肺炎继发闭塞性毛细支气管炎、肺功能衰竭的患者实施肺移植术。其他后遗问题还有反复呼吸道感染、支气管哮喘等。 肺炎支原体上呼吸道感染：支原体感染的最大病理特点是增生，产生机制是变态反应所致。我们观察到，支原体的上呼吸道感染有别于其他上呼吸道感染，因此其常常引起 咽后壁增生，同时，咽侧壁也向口咽腔增生，扁桃体增大，引起口咽腔明显缩小，患者常不自主而引发自身的咽反射，出现恶心、呕吐等。因此， 咽部的增生性炎症是支原体上呼吸道感染的最特征改变。 相关数据：120例支原体上呼吸道感染中，多数以(占70%左右)以增生性炎症为主要特点，表现为咽后壁黏膜、咽侧壁黏膜及扁桃体向口咽腔明显增生，使口咽腔明显缩小，黏膜增生以后壁最为明显；化脓性扁桃腺炎共12例(10％)；8例(占6，7％ ，年龄均小于2岁)表现为咽峡部数个小溃疡，可同时出现在扁桃体、舌系带下、舌面上、牙龈、颊黏膜上，极似疱疹性咽峡炎或疱疹性口炎；仅有咽部充血，没有增生者2例(1．7％)；伴颈部淋巴结肿大者24例(20％)；表现为中耳炎者5例(4．1％)；表现为喉炎者6例(5％)。
血常规化验白细胞总数正常者最多，共104例(占86．7％)，高者12例(占10％)，低者4例(占0．33％)，分类中单核细胞升高者102例(占85％)。 对哮喘的影响：近年来,人们认为MP对哮喘的产生，加重，慢性化,可能起了十分重要的作用. Biscardi等对住院严重哮喘急性感染儿童前瞻性研究显示，20%患儿出现急性MP感染；在首次哮喘发作的患者中，有50%患儿证实感染MP。在第二次哮喘发作中，再次感染MP后有62%患儿哮喘复发. MP肺炎通过细胞因子水平改变和肺组织气道重构，可能导致哮喘的启动，加剧急性哮喘的恶化，维持慢性哮喘。 对MP 肺炎的治疗 对于影响细胞壁合成的青霉素及头孢类对支原体无效，治疗上只能选择影响蛋白质合成的抗生素，阿奇霉素是一种新型大环内酯类抗生素，它有独特的药代动力学特性，耐酸、口服吸收好，血浆半衰期长达46h ，口服3 d可使组织中维持有效血浓度达10 d ，有良好的组织渗透性，组织浓度高，炎症部位较非炎症部位浓度高6倍，有明显抗生素后效应，适宜于序贯疗法。 在血液中浓度低，仅0.45mg／L，而红霉素正好弥补这一缺陷，它在血液中浓度高，为4．6 mg／L。
因此对有支原体血症者先静脉滴注红霉素以迅速控制症状，后进入序贯疗法。肺是一个血液供应相当丰富的器官，对抗生素有良好渗透性，对口服抗生素的利用率较高。 现在，普遍认为，轻度感染，用4个疗程，中度以上的感染，用6个疗程或更长。疗程的长短，要医生根据患儿病情的轻重，用药后的病情变化来决定。 补充:!!!免疫抑制剂的应用 在急性期病情较重者，或肺部病变迁延，有肺不张、肺间质纤维化等可短期使用激素。目前认为肺外并发症的发生与免疫机制有关，因此，除积极治疗肺炎，控制MP感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症，采用不同的对症处理办法。 对肺外系统的影响 1) 皮肤损害 皮肤改变较常见，约占MP感染肺外表现的3％ ～20％ ，如红斑、斑丘疹、荨麻疹、出血性皮疹、过敏性紫癜、结节性红斑等，其中以斑丘疹、疱疹为最常见，大多见于发热期，一般持续1～2周消退，有的可表现为一过性皮疹。 重点 对中枢神经系统 (2)神经系统损害 神经系统病变最常见，约为7％。常有呕吐、头痛、惊厥等，表现范围从轻度脑膜刺激征到严重的神经病变，随病变程度及部位不同可有不同表现，如脑膜炎、脑膜脑炎、格林-巴利综合征、多发性神经根神经病、中枢性和周围性神经病变 。
20％～30％有神经系统后遗症。 少数患儿可以中枢神经系统受累为首发表现。脑炎常与病毒性脑炎症状相似。脑电图可出现纺锤形慢波改变。 脑电活动的主要改变为各脑区弥漫性慢波(θ,δ增多和频段功率增强。EEG表现为正常节律背景后的多量θ,δ活动，部分病例θ活动呈阵发、短程、同步性出现；BEAM表现为θ,δ)频段功率明显增强，少数为广泛性低电位δ活动。这些改变和文献记载相一致。上述脑电图改变可能是非特异改变,需结合临床。 MP脑炎的病理学改变主要为感染后脑炎的改变,包括 脱髓鞘, 血管周围水肿, 炎性浸润,白质内出血, 胶貭细胞增生, 微血栓形成等,因此将其分为血管周围性脑炎和急性出血性白质性脑炎两类。在MRI表现为脑白质内脱髓鞘。灰质水肿。 (3)心血管系统损害 出现面色苍白、气短、发绀、心悸、胸痛；心电图、心肌酶学异常等表现，常为心肌炎、心包炎、心包积液、心律失常、充血性心力衰竭，个别患儿以心血管损害为突出表现，多数为一过性或病状轻微，有些患儿可无任何心血管系统损害症状而仅心电图显示异常。 (4)消化系统损害 表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，12％-40％患儿消化道症状，有的出现肝脾轻度大，ALT升高，表现酷似急性肝炎，多发生在疾病 早期，大都随着疾病的好转而恢复 (5)泌尿系统损害 MP相关性肾炎主要以急性肾炎综合征为主，如血尿、水肿、高血压、少尿、肾功能不全等，也有表现为肾炎性肾病综合征。
肾脏病理损害的程度与临床表现相关。有资料表明，急性肾小球肾炎住院患儿中MP相关性肾炎高达27％。 (6)胸膜病变 以往认为MP引起胸膜炎罕见．借助x线检查至少有20％肺炎患儿有少量积液，胸水用PCR检测MP—DNA常呈阳性，一般无胸膜增厚，吸收较慢，病程较长，约需4周或更长。 (7)骨骼及肌肉损害 l5％-45％患儿出现一过性、游走性关节疼痛和非特异性肌痛。大、中、小关节均可受累，呈单个关节或同时多个关节疼痛，肌肉疼痛常不剧烈，可随病程而自行逐渐消失。 (8)血液系统损害 有些患儿可出现细胞减少或呈类自血病样反应、血小板减少和溶血性贫血等。 对中枢神经系统感染的治疗:一般认为在使用抗肺炎支原体的大环内酯类药物下,可使用激素,免疫球蛋白,严重者可使用血液置换术。最近报道免疫吸附可能对相关治疗有效。相关的材料可参考.外文资料，无抗生素治疗脑炎恢复病例的报道仍然有。但国外依旧缺乏对抗生素治疗支原体脑炎的指南。这与支原体脑炎感染的不确定性有关，也与药物难以通过血脑屏障有关。国外仍然建议使用强力霉素、大环内酯类及氟喹诺酮药物治疗，但是其通过血脑屏障欠佳。 激素治疗仍然值得建议，虽然缺乏广泛的评估，但是最近有一篇综述有关激素治疗支原体脑炎的支持此做法。
其中在14个严重患者中11个完全恢复意识。而早期未使用的激素的患者死亡率达44%（14\32）。在MP脑炎中支原体感染，建议使用小剂量延长治疗，尤其在重症病例。横贯性脊髓炎是否使用激素仍然值得争议。急性播散性脑脊髓炎仍然可以建议使用。丙种球蛋白并不认为有益支原体脑炎，但是有益于横贯性脊髓炎和多发性神经根炎。治疗纹状体脑炎急性期建议使用L-左旋多巴，可以减轻严重的椎体外束征。 什么情况需要作肺炎支原体的相关检查？ 1． 反复呼吸道感染（上感、支气管炎、肺炎），迁延难愈，病程超过2周 2． 发热、呼吸道感染，使用“青霉素”类和“头孢”类抗菌素治疗1周无效或效果不明显 3． 与确诊为“肺炎支原体感染”的患者有密切接触 4． 发热咳嗽患儿，血常规中 单核细胞的绝对数和比例明显升高 5． X线胸片提示有“非典型性肺炎”或“间质性肺炎”
