自1981年报道全球首例艾滋病患者以来，艾滋病的防治已经走过了40个年头。随着高效抗反转录病毒治疗——“鸡尾酒”疗法的发现、推广和不断改进，人类免疫缺陷病毒感染者的生存和预后已得到了显著改善。随之而来的非艾滋病相关性疾病的发病率逐渐升高，越来越成为影响患者临床结局的重要因素。后“鸡尾酒”疗法时代的到来对艾滋病的临床诊治提出了新的问题和挑战。
在中华医学会第十四次全国艾滋病、丙型肝炎学术会议中，来自中国医学科学院北京协和医院的李太生教授分享了《抗病毒治疗的后“鸡尾酒”时代--重视非艾滋病并发症的诊疗》。肝胆相照平台将精华整理成文，以飨读者。
一、概述
从1981年美国报道了世界上第1例AIDS患者，到HAART的三联“鸡尾酒”疗法方案开始被用于HIV感染人群，AIDS疫情的临床治疗和防控进程得到了极大的推动。通过对有限药物优化组合得到的适宜的抗病毒治疗方案，AIDS已逐渐成为慢性病。
鸡尾酒疗法的发现、推广以及不断改进，给HIV感染者的生存和预后带来了极大的改善。但随之要面对的是非艾滋病的多脏器并发症的问题，包括肾功能不全、神经认知障碍、骨密度降低、引发心血管疾病、癌症，以及药物长期治疗所带来的临床问题等。后"鸡尾酒"疗法时代的到来对艾滋病的临床诊治提出了新的问题和挑战。
二、艾滋病治疗过程中的新挑战
世界范围内，HIV感染者正在面临老龄化和合并症的巨大挑战。目前我国提出了免费+自费+医保的“三驾马车”方案，即免费治疗药物保证我国所有患者能够得到基础治疗，医保内药物让患者在基础治疗之上能够获得不同种类的抗病毒药物艾滋病治愈，自费治疗药物为患者的治疗方案提供更多选择。
国内现有6类共计30余种抗病毒药物，新版指南纳入了国外最新进入中国抗艾滋病药物，以及中国三个原研的抗艾滋病药物，提出了不同的推荐治疗方案或替代方案。有效的抗病毒治疗已实现了HIV感染者的长期病毒控制和长期生存，然而离治愈还有很远的距离。本团队最新的研究纳入了662例AIDS患者并随访10年，结果显示基线CD4+T细胞
三、艾滋长期存活者的多系统病变
01 肝脏
一方面，AIDS与HBV/HCV有相同的感染途径，AIDS合并HBV/HCV感染的患者非常多。另一方面，几乎所有的抗AIDS药物均经肝脏代谢，可能带来一定的肝毒性。
在艾滋病药物治疗中依非韦伦（EFV）一直是欧美国家的一线药物，也是我国免费抗HIV治疗方案中的组成药物。如果使用国际推荐的600毫克剂量，可能会导致患者体内EFV血药浓度偏高，甚至超出治疗窗，增加肝毒性。全球HIV/HBV合并感染率为8.4%，而中国HIV/HBV合并感染率高达9.5%，其中，东部地区的合并感染率最高，可达14.5%。合并感染会使治疗更加困难。治疗过程中需要密切监测肝功能肝纤维化等指标，尽量保留对HBV有活性的药物。
HIV/HBV合并感染者长期随访队列研究显示，抗病毒治疗240周病毒抑制率为88.4%。HBeAg阴性者HBV DNA抑制率优于HBeAg阳性者（92.9% vs 66.7%，p=0.028）。基线HBV DNA
02 心血管系统
传统危险因素高血压、血糖异常、糖尿病、吸烟、肥胖、高龄等，在HIV感染者中往往更常见。我国回顾性横断面研究显示，未治疗HIV感染者中最常见的心血管病危险因素为血脂异常和吸烟，分别占51.7%和23.7%。
校正传统危险因素后，HIV感染者的心血管病风险仍高于HIV阴性者。艾滋病患者，尤其是接受了长期治疗的患者艾滋病治愈，其心脏功能的改变主要是由于舒张功能障碍。因此，在之后的治疗中，不仅要考虑病毒学的效果，还要考虑长期治疗之后代谢异常等方面的问题。应尽量避免使用对心脏有影响的抗病毒药物，定期监测血糖、血脂的变化。
03 神经系统
依非韦伦常见不良反应包括自杀倾向及情绪改变（自杀起意及尝试）以及中枢神经系统症状如头痛、多梦、失眠。为优化依非韦伦治疗方案，“十三五”期间，本团队进行了一项头对头的关于依非韦伦不同剂量（400mg和600mg）的多中心研究。
该研究共纳入500例初治患者，分别给予A方案（TDF+3TC+EFV 400mg）和B方案（TDF+3TC+EFV 600mg）治疗。观察并明确EFV 400mg剂量治疗的疗效、安全性及可行性。结果显示，不管患者体重如何，采用A方案400mg和B方案600mg治疗，均能带来90%以上的病毒学疗效。此外，采用A方案400mg可以有效减小药物的毒副作用；EFV药物浓度也进入了合适的治疗窗。基线高水平的HIV-RNA（＞500000 copies/mL），疗效延迟和治疗失败风险显著增加。这提示了临床上要进一步优化艾滋病治疗方案，包括增加病毒载量的检测。
04 肾脏
中国新确诊的成年HIV/AIDS患者中，慢性肾脏病（CKD）的流行率为9%。CKD危险因素包括：老年人、女性、伴高血压、合并乙型或丙型肝炎病毒感染、血浆HIV-1病毒载量高。
一项回顾性研究评估了发生TDF相关性肾毒性患者的恢复情况。研究纳入了793名基线肾功能正常的AIDS患者，在TDF使用中出现了肾毒性反应并随后中止了TDF治疗。中止TDF治疗22.5月后，108名患者（59%）的肾功能恢复正常，9.8%获得改善（非所有指标恢复正常），31%的受试者未获得改善（无指标改善）。恢复正常的时长为4个月（2-15.75个月）。指标未恢复正常的患者获得最大改善的时长为14个月（8.75-27.75个月）。2016年，我们提出了HIV合并慢性肾脏病变专家共识，进一步规范了HIV合并慢性肾脏病的治疗。
05 骨骼系统
骨质疏松的危险因素包括：①不可控因素：人种、老龄、女性绝经、母系家族史；②可控因素：低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、过多咖啡摄入、体力活动缺乏、制动、饮食营养失衡、蛋白摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病或应用影响骨代谢药物。
“十三五”期间本团队研究纳入446例初治患者，分组后分别给予A方案（TDF+3TC+EFV+安慰剂）和B方案（TDF+3TC+EFV+维生素D）治疗，观察维生素D3能否改善TDF引起的骨质丢失。初步结果显示所有使用TDF患者在第1年抗病毒治疗后，其骨密度预测指标均呈现显著的下降趋势，约15-30%患者出现严重骨密度下降。长效维生素D能在一定程度上减缓骨量丢失，但两组间无统计学差别。因此骨质改变的监测、预防重于治疗。
06 异常炎症与免疫重建
AIDS是一种慢性炎症性疾病。免疫系统持续激活是HIV/AIDS最主要的免疫病理改变之一，贯穿整个病程。慢性异常免疫激活会引起：HIV感染引起CD4+T细胞减少，病毒储存库的形成和维持，免疫功能重建和重建障碍，非AIDS相关疾病发生率。
雷腾舒获得国家食药局批准，已完成二期临床研究。研究完成了150例患者的入组（包括HARRT联合雷腾舒1.0 mg qd，HARRT联合雷腾舒0.5 mg qd，以及HARRT联合安慰剂组，三组各纳入50例患者）。其中雷腾舒是从雷公藤中提取的主要有效成分单体化合物雷公藤甲素经化学修饰的一类新药，可以大幅降低毒副作用，已获新化合物专利。结果显示雷公藤甲素的安全性良好。HARRT联合雷腾舒治疗可以增加CD4+T细胞，改变免疫重建障碍的局面。
艾滋病并发症已成为死亡的主要原因，需综合治疗。HIV感染的全程管理指的是HIV感染者在确诊后，多学科合作团队为其提供的一种全程综合诊治和服务关怀管理模式。全程管理的关注环节主要包括HIV感染的预防和早期诊断、机会性感染的诊治和预防、个体化抗病毒治疗的启动和随访、服药的依从性教育和监督、非AIDS疾病的筛查与处理、社会心理综合关怀。总的来说，临床上对于艾滋病的治疗应该早诊、早防、早治，采取多学科协作的模式进行治疗。
专家简介
李太生 教授
北京协和医学院长聘教授
清华大学医学院特聘教授
中国医学科学院 北京协和医院感染内科主任，博士研究生导师
中华医学会感染性疾病分会主任委员
从事医学工作42年，提出艾滋病免疫重建理论，制定艾滋病治疗“中国方案”
《CID》与《AIDS》中文版主编,《中华内科杂志》、《中华传染病杂志》和《IDI》杂志副主编
获吴阶平医学药学创新奖、华夏医学科技一等奖、教育部科技进步一等奖和国家科技进步二等奖
国家“百千万人才工程”人选、国家“万人计划”科技创新领军人才，北京市教学名师，全国先进工作者
新冠肺炎临床组国家级专家；北京协和医院援鄂国家医疗队队长，在武汉坚守81天
整理/感染前沿 审校/李太生教授
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